Per renderci conto della grandezza e della vastità di questo nosocomio bastano pochi numeri: ben 65 sale chirurgiche, 11 terapie intensive con un totale di 229 posti letto dedicati, 9 diverse aree ospedaliere, 144.000 prestazioni di radiologia (di cui 24.000 Risonanze Magmetiche, 26.000 TAC, 31000 Angiografie digitali) 394.000 tra chemio e radioterapie, 18000 prestazioni di emodialisi, 4000 parti l'anno con una mortalità neonatale dello 0,47% (da notare però che il 30% sono cesarei!?), 200 trapianti l'anno (10 cardiaci, 22 cornea, 85 fegato, 14 pancreas, 67 rene, 2 polmoni, 1 fegato-rene), 3 unità operative UTIC con 120 posti letto totali Infine, il fiore all'occhiello è rappresentato dalla cardiochirurgia che da sola effettua il 30% circa dell'intera attività chirurgica con le 18.000 prestazioni di emodinamica in particolare coronarografie, interventi di apposizione di stent vascolari e angioplastiche (circa 90 al giorno in 7 diverse sale operatorie), 30/35 interventi cardio-chirurgici/die in 17 sale operatorie con 13 equipe dedicate e sistema "fast track" di risveglio post-operatorio veloce (12 gg medi di degenza post-operatoria). Foto 17: Tutto il gruppo nella sala conferenze dell'Ospedale Sao Joaquim a San Paolo. I risultati finali, riferiti al 2004, sono di 50.525 ricoveri e indice occupazione posti letto del 75%, 26.686 interventi, 6,4 gg. di degenza media, percentuale di mortalità del 3,2%, tasso di infezioni ospedaliere compreso tra il 5 e il 10% (più alto in ambito chirurgico). Dopo questa carrellata di dati che ha mostrato di quale portata possa essere l'attività di questo ospedale, veniamo agli infermieri in cifre: nelle 9 aree ospedaliere sono distribuiti 1400 tra infermieri "tecnici ed ausiliari" che quindi rappresentano la maggioranza degli infermieri più circa 300 infermieri "laureati". Al personale infermieristico si affiancano, 20 biologi, 50 fisioterapisti, 64 tecnici di radiologia, più di 300 amministrativi, quasi 400 addetti alle pulizie ed infine circa 250 "office-boys" vale a dire personale camminatore addetto alle consegne. Foto 18: Saluti di benvenuto nella sala conferenze dell'Ospedale Sao Joaquim a San Paolo. Gli infermieri entrano a far parte attivamente della Commissione etica, della Commissione attrezzature e della Commissione formazione continua (quest'ultima divisa in sottogruppi a seconda delle diverse specialità quali cardiologia, oncologia, gestione cateteri vascolari, lesioni da decubito, ferite chirurgiche, neonatologia ecc.). Inoltre, gli infermieri fanno parte delle Commissioni infezioni ospedaliere, nutrizione artificiale, emoterapia e ricerca. Al vertice dell'Ospedale c'è un Presidente (carica non remunerata). Esistono 2 Alte Direzioni: amministrativa e tecnico-clinica. Gli Infermieri hanno un loro Dipartimento dell'Assistenza con a capo un' infermiera responsabile che coordina l'attività anche dei tecnici. Esistono poi 4 aree identificate come area fisioterapisti, area della "supervisione", area del "coordinamento generale" e quella dell'annessa scuola per infermieri (ausiliari) esistente dagli anni 60, con a capo un Direttore, trasformatasi intorno al 1974 con l'introduzione dei corsi per Infermieri (tecnici) della durata di 2 anni. L'ultima parte del nostro viaggio si è svolta nella splendida Salvador de Bahia, al centro di una città baciata dall'Oceano e dal clima tipicamente tropicale, abitata da 2 milioni di persone che per l'80% sono neri d'origine africana, capitale dell'omonimo stato, grande quanto la Francia, circondata da belle spiaggie e immersa in una natura tropicale lussureggiante. Dopo aver visitato l'imperdibile centro storico della città il Pelourinho (patrimonio mondiale protetto dall'Unesco) con le sue inconfondibili chiese del 1500-1600 e i suoi edifici coloniali di tradizione portoghese abbiamo visitato l'ospedale portoghese di beneficienza, Real Sociedad Portoguesa de Beneficenza, Foto 19: L'Ospedale Portoghese di beneficenza a Bahia. Tale istituzione con ben 150 anni di vita, oltre all'Ospedale, è proprietaria e gestisce 3 unità mobili di soccorso nella periferia della città, un grande centro medico, una casa accoglienza per malati di AIDS e un Centro di Formazione e Congressi. Per ciò che concerne l'ospedale si tratta di una grande struttura definita di alta complessità in parte pubblica e in parte privata, piuttosto moderna all'apparenza, che può accogliere fino ad un massimo di un migliaio di pazienti. Foto 20 Tutto il gruppo in visita dinanzi l'entrata dell'Ospedale Portoghese a Bahia. La visita è iniziata con un incontro nella splendida sala congressi alla presenza del Sovrintendente sanitario e della Coordinatrice degli infermieri, Isilda Carreiro. Foto 21: La platea ascolta attentamente la conferenza. E' stata illustrata in generale la mission, la struttura, le diverse attività di cura, assistenza e ricerca, le caratteristiche e l'organizzazione del personale, in particolare di quello infermieristico. Per ciò che concerne alcune statistiche dell'ospedale: potenzialmente vi sono circa 1100 posti letto e di questi ben 800 sono di chirurgia. Si effettuano mediamente 2500 ricoveri al mese e di questi 1500 necessitano appunto di interventi chirurgici. Vi sono poi 274 posti letto di clinica medica e 30 posti letto deputati alle urgenze emergenze. Infine ogni anno sono eseguiti circa 40 trapianti (fegato, rene, midollo osseo e cornea) In totale per far funzionare degnamente siffatta struttura sono necessari circa 2200 collaboratori con varie qualifiche e funzioni, di questi 765 sono infermieri, tutti sotto la responsabilità di un unico Dirigente infermieristico. L'intera struttura comprende 8 reparti di degenza ordinaria, 4 unità di terapia intensiva (coronaria, vascolare, post-operatoria e trapianti), un servizio di emodinamica e radiologia interventistica, un servizio di uro-litotripsia, un servizio di emodialisi, una unità di trapianto di midollo osseo con 4 posti letto, 2 blocchi operatori centralizzati e una day surgery. Le diverse unità operative e i servizi sono raggruppate per aree o dipartimenti e in ognuna di esse è presente un coordinatore infermieristico. Dei 765 Infermieri che in totale costituiscono la popolazione infermieristica dell'Ospedale la maggioranza, circa 550 sono "tecnici e ausiliari", mentre solo 135 sono infermieri "laureati". Accanto a questi ci sono 43 infermieri specializzati, 9 Responsabili di aree e Dipartimenti, 8 Infermieri "leader" secondo la metodologia statunitense del primary nurse, 1 Infermiere supervisore che lavora accanto al dirigente infermieristico . Secondo un modello assistenziale di riferimento interno vengono privilegiati i seguenti punti: Il calcolo puntuale del fabbisogno di personale infermieristico. La sistematizzazione delle modalità di erogazione dell'assistenza. La presenza costante di infermieri di riferimento nella struttura. La costituzione di Gruppi di studio e/o Commissioni Interessante è il riferimento ad una normativa brasiliana (Legge 7498 del 1986) che classifica i pazienti per realtà socio-economica e complessità assistenziale e sulla base di questa classificazione, analogamente a quanto accadeva con il Decreto Donat Cattin negli anni 80 in Italia, si calcola il fabbisogno minimo di infermieri stabilendo, a seconda della tipologia di reparto (medica, chirurgica, intensiva, semi-intensiva), un certo numero di ore di assistenza pro-paziente che va da un minimo di 3 a un massimo di 15. Nei pazienti ad elevata complessità tecnico-assistenziale il rapporto numerico infermieri/paziente varia da 3:1 a 2:1 Per ciò che concerne la turnistica questa è tradizionalmente costituita da: 3 turni mattina/pomeriggio/notte e 2 riposi (da notare che i turni di mattina e pomeriggio sono più corti e quelli di notte più lunghi rispetto a ciò che avviene nelle nostre realtà) Riguardo la sistematizzazione e la standardizzazione delle modalità di fornire assistenza, nonché degli strumenti organizzativi ed operativi a disposizione degli infermieri è allo studio una riforma, portata avanti dal Consiglio Federale degli infermieri brasiliani, con cui si auspica il massimo utilizzo delle diagnosi infermieristiche (NANDA) e del piano di dimissione del paziente nella documentazione con l'introduzione di sistemi informatici ed elettronici altamente sofisticati. Tali obiettivi sono portati avanti all'interno dell'Ospedale da specifici gruppi e dagli infermieri "leader" che rappresentano il riferimento assistenziale più importante. Inoltre, sono sorti gruppi di lavoro sullo studio dei cateteri vascolari, delle ferite chirurgiche, dell'assistenza ai trapianti, dell'uso dell'informatica, dei rapporti relazionali con i familiari. Infine sono presenti infermieri nelle Commissioni 1) Etica; 2) Trapianti organi e tessuti; 3) Pareri tecnici Il gruppo, dopo questa dettagliata descrizione, ha incontrato, successivamente, le Responsabili infermieristiche dei Dipartimenti Gestione risorse umane, Sicurezza e medicina del lavoro, Prevenzione e controllo delle infezioni, Rifiuti ospedalieri. Le esperte ci hanno riferito dei loro obiettivi, dei loro progetti e delle loro modalità di lavoro. In particolare l'équipe che si occupa della gestione delle risorse umane è diretta da una psicologa e vede al suo interno 2 infermieri. Questa area si occupa prevalentemente di ricerca e selezione del personale; analisi dei bisogni formativi e programmazione della formazione e aggiornamento continui di tutto il personale; progetti di miglioramento della qualità. organizzazione di eventi scientifico-culturali, come ad esempio il festival di arte e cultura dell'ospedale giunto nel 2005 alla sua terza edizione. L'area che si occupa della sicurezza e della medicina del lavoro è resa obbligatoria in Brasile da una legge (simile alla nostra 626 del 1994) che ne impone l'esistenza in tutte le aziende con più di 80 dipendenti e in tutti gli ospedali sia pubblici che privati. L'équipe è costituita da 2 medici del lavoro, 3 infermieri e 4 tecnici che rappresentano il trait d'union tra il lavoro di reparto e la sicurezza. Tra le principali attività troviamo: i programmi riguardanti la medicina preventiva, i controlli al momento dell'assunzione e periodici per tutti i dipendenti, lo studio dell'esposizione alle radiazioni, le vaccinazioni, i trasferimenti interni per motivi di salute, i rischi di particolari categorie come chi smaltisce i rifiuti. Infine, nell'ambito dell'attività di prevenzione e controllo delle infezioni, l'infermiera responsabile, Anna Cristina Canavarro, ci ha illustrato le modalità con cui sono effettuate indagini e mappature epidemiologiche per individuare situazioni particolari da tenere sotto controllo. Inoltre ci ha illuminato sulle attività sia educative che di vigilanza effettuate al fine di prevenire situazioni rischiose per pazienti ed operatori. Foto 22 Il gruppo degli infermieri responsabili all'Ospedale Portoghese a Bahia con il consiglio direttivo del Collegio Ipasvi di Roma. Alla fine della conferenza tutto il gruppo ha visitato alcune unità operative all'interno del nosocomio tra cui le sale opeartorie di chirurgia generale e la terapia intensiva. Foto 23 Visita alle sale operatorie dell'Ospedale Portoghese a Bahia. Foto 24 Visita all'unità di Terapia Intensiva dell'Ospedale Portoghese a Bahia. LO SPECCHIO BRASILIANO Colori vivaci Danze a ritmi scatenati Corpi nudi Musiche travolgenti Sorrisi sui volti Sento una gioia sconfinata ma... Povertà Miseria Prostituzione Droga Abbandono dei bimbi Sento un forte dolore Nel mio cuore Tiziana Reggio Autori: Laura Sabatino Alessandro Stievano Gaetano Romigi