Documentazione

Economia sanitaria

Del: 07/02/2014 - Di: Antonino Cartabellotta - Titolo: Il processo decisionale condiviso con il paziente riduce la spesa sanitaria? (GIMBE)

Il processo decisionale condiviso con il paziente riduce la spesa sanitaria?
(GIMBE)

Il processo decisionale condiviso con il paziente

 riduce la spesa sanitaria?

AUTORE Antonino Cartabellotta

 

Evidence 2013;5(12): e1000064 doi: 10.4470/E1000064

Pubblicato: 30 dicembre 2013

La crescente enfasi sull’assistenza centrata sul paziente richiede ai medici sempre più tempo e sforzi per coinvolgere i pazienti nelle decisioni terapeutiche; di conseguenza, è importante conoscere i reali benefici del processo decisionale condiviso (PDC), il cosidetto shared decision making. Oggi il PDC viene fortemente sostenuto perché i medici hanno l’obbligo etico di coinvolgere i pazienti nelle decisioni terapeutiche perché sono proprio loro – insieme a familiari e caregiver – a “subire le conseguenze” di queste decisioni. Inoltre, le evidenze dimostrano che un maggiore coinvolgimento dei pazienti li rende più informati e consapevoli nel valutare rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche, oltre che più soddisfatti delle consultazioni cliniche (1). Il PDC ha due obiettivi fondamentali: fornire ai pazienti informazioni complete sul profilo rischi-benefici delle diverse opzioni terapeutiche e considerare nel processo decisionale i loro valori e loro preferenze. Tuttavia, partendo dal presupposto che pazienti meglio informati dovrebbero scegliere opzioni terapeutiche meno “aggressive”, il PDC è stato recentemente invocato come strategia per ridurre gli eccessi terapeutici (overtreatment) e, di conseguenza, i costi dell’assistenza sanitaria (2,3). Ma le evidenze scientifiche oggi supportano l’uso del PDC per questi obiettivi? Innanzitutto, la ricerca ha posto scarsa attenzione nel distinguere se gli effetti del PDC sono ottenuti sui pazienti o sui medici. Ad esempio, una revisione Cochrane che ha valutato l’efficacia degli strumenti di supporto decisionale per i pazienti – patient decision aids (PDA) – su screening e terapie riporta che “nel gruppo che utilizzava i PDA, rispetto all’assistenza tradizionale, la chirurgia maggiore in elezione è stata l’opzione scelta meno frequentemente dai pazienti” (1). Questa conclusione si basa sull’analisi di 14 studi pubblicati tra il 1995 e il 2009, molto eterogenei rispetto al contesto decisionale, al setting assistenziale e alle caratteristiche degli interventi. Inoltre, solo 5 studi dimostravano una riduzione della chirurgia maggiore e quasi tutti non distinguevano gli effetti del PDA ottenuti sul paziente da quelli sul medico. Nonostante i limiti, questa revisione sistematica continua ad essere citata per supportare il potenziale ruolo del PDC nel ridurre l’overtreatment. Analogamente, altri due studi frequentemente citati, non differenziano se gli effetti del PDC sono ottenuti sui pazienti o sui medici. Wennberg et coll. hanno valutato l’efficacia di un programma di gestione telefonica del paziente, rilevando che la strategia più avanzata era associata a una riduzione dei costi conseguenti alla ridotta ospedalizzazione (4). Anche se gli autori sostengono che la riduzione del tasso di ospedalizzazione nel gruppo di intervento conseguiva a un maggior coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale, non vengono presentati indicatori di comuni cazione durante i consulti. In realtà è più plausibile che la riduzione dei ricoveri sia legata alle influenze sulle decisioni dei medici, ad esempio attraverso una miglior gestione dei trattamenti e una maggiore intensità e continuità dell’assistenza ambulatoriale. Arterburn et coll. hanno valutato l’efficacia di un PDA sugli interventi di protesi d’anca e ginocchio, nell’ambito di un percorso assistenziale integrato (5). A tutti i chirurghi e ai membri dello staff veniva chiesto di prendere visione del PDA, di partecipare a incontri finalizzati al suo utilizzo e di revisionare i report mensili sulla distribuzione del PDA e sui volumi degli interventi chirurgici. Gli autori concludono che la diminuzione sostanziale degli interventi chirurgici su anca e ginocchio è dovuta agli effetti del PDA sulle preferenze del paziente per il trattamento, anche se di fatto era stato inviato solo a un terzo dei pazienti chirurgici e non ci sono dati sul fatto che sia stato realmente ricevuto o utilizzato. È più verosimile che qualunque effetto del PDA sul tasso di interventi chirurgici sia prevalentemente dovuto alle influenze sui medici, ad esempio attraverso l’audit & feedback sugli interventi chirurgici. Un secondo punto debole delle evidenze che sostengono l’importanza del PDC nel ridurre l’overtreatment e nel contenere la spesa sanitaria è la scarsa considerazione della complessità con cui i pazienti costruiscono ed esprimono le loro preferenze. Indubbiamente, uno degli obiettivi principali del PDC è garantire che i valori del paziente su benefici e rischi delle varie opzioni terapeutiche siano dedotti ragionando, vengano compresi in maniera esplicita e quindi utilizzati per le scelte terapeutiche. In realtà, la costruzione delle preferenze è una complessa interazione tra processi mentali intuitivi e deliberativi. Inoltre si conosce poco della stabilità di valori e preferenze del paziente confrontando le sue diverse esperienze terapeutiche nel tempo. In particolare, mancano studi che dimostrano che le preferenze inducano il paziente a scegliere trattamenti meno “aggressivi” rispetto alle opzioni proposte dai medici. Viceversa, alcuni studi suggeriscono che i pazienti hanno aspettative molto elevate nei confronti dei trattamenti (6,7) e che una loro maggiore influenza nel processo decisionale sposta le scelte proprio su interventi sanitari più “aggressivi” (8). Un terzo limite è costituito dalla visione semplicistica della consultazione clinica: infatti, le generalizzazioni su condizioni sensibili alle preferenze del paziente (le cosiddette preference-sensitive conditions) non tengono conto dell’estrema variabilità del contesto clinico-assistenziale. Ad esempio, la chirurgia del carcinoma della mammella è stata frequentemente etichettata come condizione sensibile alle preferenze del paziente; tuttavia, sino al 20% delle donne presenta una controindicazione clinica alla chirurgia conservativa (9), una delle ragioni più frequenti che portano le donne a scegliere la mastectomia totale. Un’altra rilevante complessità delle consultazioni cliniche è la variabilità delle strategie diagnostiche, una delle principali determinanti che condiziona l’accettazione del trattamento. Ad esempio, variazioni nell’uso dei test di imaging come la risonanza magnetica o la PET per valutare l’estensione del carcinoma della mammella può influenzare le raccomandazioni del medico verso un trattamento più o meno aggressivo. Peraltro, la ricerca sul ruolo delle preferenze dei pazienti nella selezione dei test diagnostici è ancora molto limitata. Oggi le evidenze dimostrano che il PDC migliora le conoscenze dei pazienti su trattamenti e percorsi assistenziali e aumenta la loro soddisfazione nelle consultazioni cliniche; tuttavia, sono ancora numerose le sfide aperte per raggiungere gli obiettivi del PDC. Infatti, le preferenze dei pazienti sono estremamente variabili e si conosce poco sulle modalità per integrare il desiderio di differenti livelli di coinvolgimento nel PDC. Indubbiamente le evidenze dimostrano che alcuni pazienti, disorientati dalla crescente complessità delle alternative diagnostico-terapeutiche, desiderano una “guida forte” del medico (10). Sotto questo aspetto, la breve durata delle consultazioni limita le opportunità del PDC, in particolare le possibilità di cogliere i valori e le preferenze del paziente. Promuovere il PDC come strategia per arginare il potenziale overtreatment e l’incremento della spesa sanitaria distoglie l’attenzione dal suo ruolo fondamentale nella consultazione clinica. Inoltre, inflazionare eccessivamente il PDC può ostacolarne l’adozione se le aspettative diventano troppo elevate e i risultati attesi non vengono raggiunti. Queste incertezze, pur costituendo una forte motivazione per la ricerca futura, sottolineano che si conosce ancora troppo poco per affidare al PDC un ruolo nel ridurre gli eccessi terapeutici e la spesa sanitaria.

Versione integrale dell’articolo in pdf al seguente link http://www.evidence.it/lettura_pdf.php?id_articolo=415

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Del: 25/01/2014 - Di: Gianfranco Domenighetti e Sandra Vernero - Titolo: Fare di più non significa fare meglio (Progetto Slow medicine)

Fare di più non significa fare meglio
(Progetto Slow medicine)

FARE DI PIU’ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO

AUTORI Gianfranco Domenighetti e Sandra Vernero

In coerenza con i principi di Slow Medicine, il progetto intende lanciare all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, nello stesso interesse del paziente, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico migliore.

Premessa

Quello sanitario è probabilmente il settore economico di più largo consumo di beni e di servizi, caratterizzato dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria dell’informazione, dalla qualità poco o per nulla misurabile, dai conflitti di interesse, dalla corruzione, nonché dall’opacità e dalla variabilità delle decisioni. Fattori questi che danno agli attori, ed in particolare ai professionisti e ai numerosi portatori di interessi economici, un livello di opportunismo tale da rendere tutto il sistema in larga misura incontrollabile. Ne consegue che il settore medico-sanitario, contrariamente agli altri mercati, è dominato dall’offerta e non dalla domanda ove il consumatore è generalmente in grado di esprimere delle preferenze di consumo. È quindi l’offerta (professionisti e servizi) che omologa e soddisfa la domanda. Sul mercato sanitario, grazie all’asimmetria dell’informazione, l’offerta è quindi in grado di manipolare la domanda inducendo il consumo o facendo del razionamento implicito senza che il paziente-consumatore se ne renda conto. In più, il finanziamento delle prestazioni si basa su criteri meramente quantitativi e non qualitativi e nemmeno sul loro valore aggiunto, cioè su un più efficiente rapporto costi-benefici. Stante questa situazione di «opacità» generalizzata, in uno scenario di scarsità di risorse come l’attuale, non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso un sistema più controllabile rischi di essere sempre più fondato su decisioni politiche di tipo «autoritario» e sui tagli «lineari». Il progetto “Fare di più non significa fare meglio” proposto in Italia dall’Associazione Slow medicine (e ripreso dal progetto USA “Choosing Wisely”), che si prefigge di ridurre le pratiche mediche ad alto rischio di inappropriatezza e di condividerle con i pazienti e i cittadini, rappresenta probabilmente in primo luogo la risposta “di buona volontà” della classe medica (le cui pratiche sono per loro stessa natura in larga misura insindacabili e incontrollabili) all’esigenza sempre più pressante di evitare lo spreco di risorse limitate. Il peso economico delle prestazioni futili, quelle cioè che non danno nessun beneficio ai pazienti, rappresenta secondo l’OMS tra il 20 e il 40% della spesa sanitaria. Il progetto “Fare di più non significa fare meglio” Già nel 2002 la “Carta della Professionalità Medica per il nuovo millennio”, lanciata dalla Fondazione ABIM (American Board of Internal Medicine Foundation), dalla Fondazione ACP (American College of Physicians) e dalla Federazione Europea di Medicina Interna, chiamava in causa i medici perché si assumessero la responsabilità dell’allocazione appropriata delle risorse ed evitassero test e procedure superflui. La fondazione statunitense ABIM basandosi sugli ideali della Carta e su una successiva serie di articoli[1,2] e di iniziative[3] ha lanciato nel 2012 l’iniziativa Choosing Wisely[4] con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non profit e indipendente di consumatori. Con questa iniziativa[5] le società scientifiche USA sono state invitate ad individuare ognuna una lista di 5 test diagnostici e trattamenti molto diffusi, che non hanno dimostrato con sufficiente evidenza scientifica di essere utili per la salute di molti pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio: questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente. L’adesione delle società scientifiche è stata molto alta: dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile 2012, altre 18 liste sono state presentate nel febbraio 2013 da altrettante società scientifiche USA, portando a 135 finora in totale i test e trattamenti sui quali medici e pazienti dovrebbero interrogarsi[6]. E altri dovrebbero seguire a breve. Anche in Italia è possibile evidenziare in molti settori un sovra utilizzo di risorse, che emerge dal suo confronto con gli altri paesi sviluppati dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE)[7]. Slow Medicine[8], rete di professionisti e di cittadini che promuove una Medicina Sobria, Rispettosa e Giusta, ha lanciato a dicembre 2012 il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” [9] simile all’iniziativa Choosing Wisely, nella convinzione che, come è avvenuto negli Stati Uniti, la spinta all’utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa che partire dall’assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della salute e in primo luogo dei medici. In coerenza con i principi di Slow Medicine, il progetto intende lanciare all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, nello stesso interesse del paziente, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico migliore. Hanno aderito al progetto anche la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOM-CeO), la Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d’infanzia (IPASVI), la Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ) e PartecipaSalute. Hanno già dato la loro adesione anche numerose società scientifiche e associazioni di professionisti tra le quali, per citarne alcune, l’Aniarti Associazione nazionale Infermieri di area critica, l’Aico Associazione Infermieri di camera operatororia e l’Aislec Associazione Infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee, che si sono impegnate a individuare ognuna, sulla base delle pratiche di Choosing Wisely, 5 test o trattamenti che: siano effettuati comunemente in Italia; non apportino benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti; possano esporre i pazienti al rischio di subire effetti dannosi. Al progetto italiano prenderanno parte, a differenza di Choosing Wisely, anche rappresentanti di professioni non mediche. È inoltre prevista una partecipazione dei cittadini e dei pazienti, a cominciare dalla definizione delle 5 pratiche. Una volta raggiunto l’accordo sulla lista di cinque test diagnostici o trattamenti, le società scientifiche e associazioni di professionisti, insieme con Slow Medicine e con le rispettive Federazioni, metteranno a punto piani di implementazione e di formazione dei propri membri, per dissuaderli dall’utilizzo di quei test e trattamenti per determinate categorie di pazienti. I momenti di informazione e di formazione dei professionisti saranno particolarmente centrati sulla relazione e sul dialogo tra medico e paziente, per facilitare scelte consapevoli e informate che andranno definite caso per caso, anche sulla base delle preferenze del paziente. Alcuni interrogativi Questo progetto in sé innovativo pone tuttavia alcune domande e interrogativi di fondo. Ad esempio, al di là dell’effettiva adesione delle società scientifiche al progetto, quanti saranno poi i medici disposti a evitare, laddove sia effettivamente necessario, le pratiche identificate come inappropriate?[10] . La domanda non è retorica visto che già da anni i medici potevano e possono abbeverarsi alla fonte dell’ Evidence Based Medicine evitando futilità, sprechi ed interventi dannosi per i pazienti. Un altro interrogativo si riferisce all’ambizione esplicita del progetto di promuovere un’alleanza tra medici e cittadini – pazienti per contrastare l’idea che la salute si possa assicurare unicamente con il consumo di un sempre crescente numero di prestazioni e interventi in particolare se ad alto rischio di inappropriatezza. La domanda che sorge spontanea è quella di chiedersi: in che misura i cittadini-pazienti, notoriamente carenti di competenze tecniche nel campo, saranno in grado di esprimere preferenze circa l`utilità o la futilità di tali prestazioni quando li concernono direttamente? E ancora, in che misura essi non percepiranno l’invito a limitare l’uso di una prestazione inappropriata come un razionamento implicito? Cittadini e attese verso il sistema sanitario Gli interrogativi circa l’effettiva partecipazione e condivisione dei cittadini-pazienti ad una tale iniziativa si fondano sulla constatazione che le attese dei cittadini verso l’efficacia dell’impresa medico-sanitaria nella promozione del benessere individuale e sociale superano ogni ragionevole evidenza. Come scrisse alcuni anni or sono Richard Smith in un famoso articolo sul Journal of Medical Ethics (The ethics of Ignorance), il rapporto medico-paziente è, spesso, una follia a due ove il paziente pensa “io sono incerto, ma lui, il medico, è certo”, mentre il medico penserà “io sono incerto ma lui non lo sa”. Quindi l’incontro tra un medico e un paziente è sovente l’incontro tra due incertezze[11]. Ad esempio, il cittadino non è a conoscenza che il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile è inappropriato, come pure il 61% delle Risonanze Magnetiche per un mal di schiena che non dura oltre sei settimane. Non sa poi che l’80% dei nuovi farmaci non sono che copie di esistenti, a eccezione del prezzo che di solito viene moltiplicato per tre, e che soltanto il 2,5% di essi rappresenta un progresso terapeutico reale. Non sorprende, quindi, che la quasi totalità della popolazione (tra il 70 e l’80%) sia dell’opinione che la medicina sia una scienza esatta o quasi, mentre se si fa la stessa domanda ai medici (svizzeri in questo caso) si vede che la percentuale si riduce tra il 7 e il 20%[12] e nemmeno stupisce l’entusiasmo con cui, ad esempio, i latini si sottopongano a ogni tipo di screening (80% degli italofoni ritengono sempre utile diagnosticare in anticipo l’esistenza di una malattia contro solo il 33% dei germanofoni). Una tale adesione acritica a tutto quanto è proposto dall’ “arte” medica e dai servizi sanitari è un classico esempio dell’efficacia dell’induzione della domanda promossa attraverso i media dallo “star system” medico-sanitario locale, regionale o nazionale di riferimento che poi ne raccoglierà sotto varie forme i frutti ed i benefici. Se si confrontano le aspettative dei pazienti e dei medici sui benefici dell’angioplastica coronarica si vede che c’è uno scollamento impressionante. L’80-90% dei pazienti crede che l’angioplastica ridurrà la mortalità o riuscirà a prevenire un nuovo infarto mentre solo il 15-22% dei cardiologi ha la medesima convinzione. Per una politica sanitaria di tipo culturale L’effettiva condivisione del progetto “Fare di più non significa fare meglio” da parte dei cittadini non potrà probabilmente prescindere da un’importante e duraturo intervento di “empowerment” della società civile. Ciò presuppone che oltre ad una politica sanitaria di tipo strutturale (che è quella che tutti stiamo facendo per adattare strutture e servizi alle risorse che ora significativamente scarseggiano) ci sia urgente bisogno anche di una politica sanitaria di tipo “culturale”, fondata sulla comunicazione pubblica istituzionale (cioè scevra, nella misura del possibile, da conflitti di interesse) e sul marketing sociale. Il macro-obiettivo di una tale politica sarà quello di ricondurre le attese dei cittadini alla realtà dell’evidenza, promuovere l’autonomia decisionale degli individui e, infine, ridurre il consumismo inadeguato da parte della popolazione. Cosa si potrebbe fare? Solo un piccolo elenco. Per prima cosa, visto che la maggior parte delle persone è dell’opinione che la Medicina sia una scienza esatta o quasi, bisognerebbe diffondere nella popolazione un sano scetticismo sull’efficacia di tutto quanto è proposto dal mercato medico-sanitario. Già dire che esiste l’EBM significa sottolineare indirettamente che esiste anche una medicina non evidence-based il che è sconosciuto all’opinione pubblica e pone interrogativi “fondamentali”. Esplicitare che la medicina non è una scienza esatta e che la proposta diagnostica o terapeutica può molto spesso variare in funzione del medico consultato o del servizio attivato è un passo necessario per implementare un “sano sospetto”. Infatti uno dei fenomeni più diffusi in medicina è quello della variabilità delle pratiche a cui i medici sembrano, a torto, non dare nessuna importanza. Devono inoltre essere resi pubblici i conflitti di interesse e la corruzione che coniugati con l’asimmetria informativa sono alla base della medicalizzazione non appropriata della società, come pure esplicitare che la salute dipende soprattutto da determinanti esogeni (soprattutto la classe sociale che a sua volta influenza in modo significativo gli stili di vita) al settore sanitario e che quest’ultimo ha essenzialmente una funzione di riparazione. Infine, devono essere promossi e implementati strumenti concreti per promuovere l’autonomia decisionale. Alcuni esempi: promuovere il secondo parere medico e l’accesso all’informazione evidence-based sull’appropriatezza dei consumi più diffusi, pubblicizzare le “buone domande” da porre al medico per attivare la relazione medico-paziente, diffidare dei farmaci cosiddetti “innovativi” poco sperimentati e di cui non si conoscono gli effetti indesiderati, ecc. ecc. Se il medico vi cambia un farmaco che prendete da anni e con cui vi trovate bene significa che è stato visitato il giorno prima da un rappresentate dell’industria farmaceutica. Quindi l’obiettivo finale di una politica sanitaria di tipo “culturale” dovrebbe essere quello di riprogrammare la società civile allo scopo di ricondurre le attese dei cittadini alla realtà dell’evidenza, operazione che richiederebbe la partecipazione entusiasta dei professionisti della sanità il che, almeno fino ad oggi, non è avvenuto. Le iniziative “Choosing Wisely” e “Fare di più non significa fare meglio” potrebbero rappresentare un primo concreto passo in questa direzione.

Bibliografia

1. Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform: the Top Five list. N Engl J Med. 2010;362(4):283-285

2. Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750.

3. Good Stewardship Working Group. The “top 5” lists in primary care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-1390.

4. Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307:1801-2.

5. Choosingwisely.org/

6. Choosing wisely: doctor patients lists

7. OECD: Health Data 2012 e Health at a Glance 2011 OECD Indicators

8. Slowmedicine.it

9. Slowmedicine: cure adeguate e appropriate

10. Elshaug AG, McWilliams M, Landon BE. The Value of Low-Value Lists. JAMA, 2013; 309: 775-6.

11. Smith R. The Ethics of Ignorance. Journal of Medical Ethics 1992 September; 18(3): 117-8.

12. Domenighetti G, Grilli R, Liberati A. Promoting consumer’s demand for evidence-based medicine. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1998; 14: 97-105 A

AUTORI

Gianfranco Domenighetti Università della Svizzera Italiana- cofondatore di Slow Medicine

Sandra Vernero Azienda USL di Bologna – cofondatore e segretario generale di Slow Medicine


 
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Del: 04/04/2013 - Di: quotidianosanità.it - Titolo: Stessa prestazione ma costi diversi. Fino a tre volte di più! (Le mille facce degli Ospedali italiani)

Stessa prestazione ma costi diversi. Fino a tre volte di più!
(Le mille facce degli Ospedali italiani)

L' Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari della Cattolica ha messo a confronto 10 Aziende ospedaliere (sette sono laziali). Per curare la stessa patologia un ospedale può arrivare a spendere il triplo di un altro. Una prova "indiretta" che i tagli lineari non possono funzionare.

Troppe discrepanze nelle performance economico-gestionali di alcuni ospedali laziali e italiani: per curare lo stessa tipologia di paziente un ospedale può arrivare a spendere il triplo di un altro; a parità di caso trattato si registrano voci di spesa molto differenti tra le diverse strutture, segno che alcune riescono meglio di altre e con meno spesa a fornire lo stesso servizio.Alla luce di tale variabilità, i cosiddetti tagli lineari, che colpiscono tutti alla stessa maniera senza valutare le diverse realtà, finiscono per penalizzare gli ospedali più produttivi e meglio gestiti. È quanto emerge dallo studio “Analisi di benchmarking tra aziende sanitarie pubbliche e private selezionate nel 2010: Analisi delle performance economico-finanziarie”, realizzato dai ricercatori dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (Altems) dell’Università Cattolica e coordinato dal direttore Prof. Americo Cicchetti. “L’obiettivo dello studio - spiega il professor Cicchetti -, è fornire una metodologia per il confronto sistematico delle performance economico-finanziarie delle aziende ospedaliere: dal confronto emerge un consistente differenziale di efficienza del Policlinico A. Gemelli rispetto ad altre strutture ospedaliere della Regione Lazio e del territorio nazionale”. Dal punto di vista dell’efficienza gestionale ed economica il Policlinico A. Gemelli si pone come punto di riferimento (benchmark) per le strutture ospedaliere di pari complessità non solo nella Regione Lazio, ma anche per il resto d’Italia: confrontato con altri importanti ospedali presenti in Regione e nel resto del Paese, il Gemelli risulta il migliore per molti indicatori di produttività come il numero di pazienti dimessi annualmente, indicatore che dà la misura di quanto produce un posto letto. I ricercatori ALTEMS hanno effettuato il confronto tra 7 aziende sanitarie del Lazio e altre 3 aziende sanitarie di rilevanza nazionale che operano a un livello di complessità medio-alto, utilizzando alcuni indicatori riguardanti l’efficienza-produttività, il personale, la struttura e l’attività. Gli ospedali messi a confronto sono l’AO San Andrea di Roma, l’AO San Filippo Neri di Roma, il Policlinico Tor Vergata di Roma, l’AO San Giovanni di Roma, l’AO San Camillo di Roma, l’AO Molinette di Torino, il Policlinico Sant’Orsola di Bologna, l’AOU Careggi di Firenze e il Policlinico A. Gemelli di Roma. “Ne emerge un quadro molto variegato - spiega il professor Cicchetti, direttore ALTEMS - ovvero c’è un’alta variabilità tra strutture per molti indicatori di produttività presi in considerazione. Questa alta variabilità tra strutture - precisa il professor Cicchetti -, suggerisce che i tagli orizzontali previsti dalla spending review rischiano di penalizzare le strutture più produttive”.

Lo Studio Altems - Lo studio prima di tutto mette in evidenza che le strutture ospedaliere laziali del campione producono oltre 330.000 ricoveri (su 1.083.582 di tutta la Regione) di cui il 20% sono pazienti dimessi dal Policlinico Umberto I (6% del totale dei dimessi nel Lazio) e il 32% dal Policlinico Gemelli (10% dei dimessi della Regione Lazio), che rappresentano di gran lunga le strutture con la maggiore attività assistenziale. Il Policlinico Gemelli è il maggiore attrattore di pazienti da altre Regioni italiane (18% dei casi nel 2010), seguito dal Policlinico Umberto I con l’11% di pazienti non laziali trattati in ricovero ordinario e DH. In termini di complessità, però, è l’AO S. Camillo (1,18) a mostrare il maggior indice di case-mix, seguita dal Policlinico di Tor Vergata (1,14). Le altre strutture considerate si attestano tra l’1,03 e l’1,07.

Indicatori di produttività - La differenza nella produttività degli ospedali “laziali” rispetto agli ospedali usati come riferimento non appare così marcata. L’attività di assistenza per ogni posto letto (numero di dimessi annuo per posto letto) mostra in pole position Tor Vergata con 69,7 dimessi per posto letto, seguito dal Gemelli con 55 dimessi. L’indicatore evidenzia che le aziende ospedaliere universitarie della Regione sono anche quelle con la più alta produttività per posto letto. Sul fronte della produttività del personale, pesata per la complessità della casistica, si vedono invece differenze rilevanti. In questo caso, considerando sia medici universitari che non universitari (Fonte: Conto Annuale, Ragioneria Generale dello stato, Anno 2010), è primo il Gemelli (107,7 pazienti per medico in un anno) seguito dal Sant’Andrea (105,1); entrambi dimostrano una produttività del personale medico sostanzialmente superiore rispetto alla media. Le medesime differenze si osservano anche considerando il personale infermieristico. Se infatti per ogni infermiere in servizio al Gemelli si trattano 47 pazienti, al San Camillo se ne trattano solo 23. I benchmark extraregionali sono a “metà strada”; al Careggi il rapporto dimessi/infermiere è 31,4, al S. Orsola 31,3. I dati dei due policlinici pubblici (Tor Vergata e Umberto I), si attestano su livelli migliori dei benchmark. Si noti però che questi due ospedali ricorrono in modo più massiccio all’acquisizione di forza lavoro attraverso cooperative, rendendo questo confronto non facilmente interpretabile.

Indicatori economico finanziari - La situazione economico-finanziaria delle aziende della Regione Lazio rispetto ai comparatori di altre Regioni appare estremamente variegata ma chiara, almeno per quanto attiene le strutture pubbliche. Le risorse per la produzione (RPI) assegnate dal sistema regionale (o acquisite da altre fonti come i ticket) sono sistematicamente insufficienti per portare le aziende all’equilibrio economico. Il rapporto percentuale tra costi per la produzione (CPI) e risorse - CPI/RPI - se superiore al 100% identifica una perdita, se inferiore identifica un saldo positivo di bilancio. Ebbene questo rapporto al San Filippo Neri è pari al 160%, situazione analoga per il San Camillo (159,1%) e al San Giovanni (155%). Più basso ma comunque negativo a Tor Vergata (141%) e all’Umberto I (126%). Solo al Gemelli il rapporto è più vicino al pareggio (107%). È chiaro che la somma delle differenze di ogni azienda contribuisce a costruire il deficit regionale. In generale, emerge che il Policlinico “A. Gemelli” è l’ospedale con un costo per dimesso più basso nel campione   (6.118€/paziente). Il costo massimo si riscontra, invece, per l’AO Molinette di Torino, proprio uno degli ospedali considerati come punto di riferimento per le strutture regionali. Il costo per dimesso del Policlinico Umberto I, invece, è analogo a quello di Careggi e del S. Orsola e vicino a quello del S. Giovanni. Meno “virtuosi”, da questo punto di vista, appaiono San Camillo e S. Andrea a Roma.
A spiegare buona parte di queste differenze è la capacità dell’azienda di fare “economia” attraverso la funzione di acquisto dei beni e servizi. Qui le differenze sono notevoli anche tra le strutture del Lazio. Un paziente che al S. Camillo “costa” in termini di beni e servizi 5.856€ al Gemelli ne costa 2.135 e al S. Giovanni 2.667. Considerando la complessità dei dimessi (attraverso l’ICM) possiamo effettuare delle comparazioni tra le strutture Regionali. A parità di complessità del caso, il costo per paziente più basso si riscontra ancora al Policlinico universitario “A. Gemelli” (5.947€ per paziente), soprattutto grazie alla maggiore capacità di acquistare beni e servizi (il costo per questa voce ammonta a 2076€ per paziente). La situazione più critica si registra presso l’azienda Ospedaliera S. Andrea (che ha dati analoghi a quelli del S. Camillo e del S. Filippo Neri). In questo ospedale il caso trattato (pesato per la complessità) costa 8.921€ con un costo per beni e servizi che sale a 4243 €. È come dire che un ospedale spende il doppio di un altro per curare lo stesso paziente.

Le manovre 2011-2012 e la spending review, in particolare, hanno richiesto a Regioni e aziende tagli orizzontali. Se le diverse strutture dislocate nel Paese avessero un analogo livello di efficienza operativa – sottolinea il professor Cicchetti - la spending review sarebbe lo strumento adeguato per incrementare globalmente il livello di efficienza e, con ogni probabilità, di efficacia del sistema”. Ma lo studio ALTEMS evidenzia una situazione diversa: il livello di produttività ed efficienza delle singole strutture è molto differenziato. “Le implicazioni di ciò sono evidenti – sottolinea il professor Cicchetti: i tagli lineari della spending review in una situazione come quella che caratterizza la Regione Lazio, non consentono di “fare efficienza”, ma esattamente l’opposto. Se si taglia il 5% della spesa per beni e servizi al S. Camillo (che si dimostra relativamente efficiente in questa attività) e a Tor Vergata, senza considerare le differenti performance di queste aziende, ottengo, così, una riduzione della produttività complessiva”. I tagli dovrebbero ispirarsi a una nuova logica: l’indicatore considerato per decidere l’allocazione delle risorse non può più essere la dimensione dell’offerta, ma deve divenire la qualità, l’efficacia e l’efficienza dell’offerta. “La Regione Lazio – conclude Cicchetti - deve fare i conti con la realtà di un sistema estremamente articolato: il 45% dei pazienti in acuzie è dimesso da ospedali non pubblici (27% da ospedali no-profit, di ispirazione religiosa); nessuna Regione ha una segmentazione simile nel proprio mercato sanitario. Per questo motivo se si vuole salvare la sanità pubblica della Regione, bisogna investire su quello che realmente funziona bene, sviluppando nell’amministrazione regionale la funzione di “committenza”, e utilizzando idonei strumenti per decidere come erogare le risorse disponibili.

pubblicato su quotidianosanità.it Quotidiano online della Sanità del 4 aprile 2013

 FONTE WEB: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=14213


 
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Del: 09/03/2013 - Di: Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, Schwartz L, Santa J, Godlee F - Titolo: Eccessi medici (bisogna correre ai ripari)

Eccessi medici
(bisogna correre ai ripari)

Troppa medicina. A dieci anni dall'editoriale in cui chiedeva - provocatoriamente, all'epoca, e con il punto interrogativo - se non ci fosse un eccesso di medicalizzazione della vita quotidiana, il Bmj torna sull'argomento con una campagna in cui ogni dubbio è oramai scomparso, giacché gli eccessi, inutili e spesso perfino dannosi, sono sempre più numerosi. «Ci sono un sacco di motivi per celebrare nella medicina e nella sanità, ma è anche vero che il troppo stroppia» commenta in un editoriale la editor in chief del settimanale britannico Fiona Godlee. Dal 2002, quando il Bmj pubblicò un numero affidato al guest editor Ray Moynihan, un giornalista investigativo australiano autore di numerose inchieste, «le prove degli eccessi medici nei paesi ricchi hanno continuato ad accumularsi, con un incremento della documentazione inequivocabile sui danni e sui costi degli interventi inutili». Dopo quella prima presa di posizione, anche al di là dell'Atlantico si sono mossi in molti, e in tempi recenti sono state avviate due iniziative che stanno cominciando a lasciare il segno: «Colpiti dalle due iniziative "Less is more" (meno è più) della rivista Jama internal medicine, diretta da Rita Redberg, e dalla iniziativa "Choosing Wisely" (scegliere con saggezza" messa in piedi dall'American Board of internal medicine foundation, vogliamo esplorare le cause e i potenziali rimedi dell'eccesso di esami, di diagnosi e di terapie» spiega la Godlee. Alcuni esempi sono citati in un altro editoriale firmato insieme a Ray Moynihan e altri esperti: «Nell'ottobre dello scorso anno, per esempio, un'importante investigazione ha scoperto che una donna su cinque che riceve diagnosi di cancro della mammella non avrebbero avuto alcun danno da quel tumore. In dicembre, il presidente della task-force del Dsm-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) ha messo in guardia contro il rischio di "massiccia sovradiagnosi e dannosi eccessi terapeutici" conseguenti alla continua espansione delle definizioni di disturbo mentale - per esempio trasformando i sintomi fisici del cancro o delle malattie cardiache in un disturbo psichiatrico chiamato "somatic symptom disorder" - nella quinta edizione del manuale, in uscita a breve. I dati suggeriscono» si legge ancora nell'editoriale del Bmj «che esiste un problema più o meno marcato di sovradiagnosi in un'ampia gamma di condizioni diffuse, tra cui il cancro della prostata e della tiroide, l'asma, nefropatia cronica, e attention deficit hyperactivity disorder». Addirittura, secondo q uesti esperti la sovradiagnosi sembra oggi diventata la norma, e non più l'eccezione: «Questo è rilevante perché una volta che le persone vengono etichettate con una diagnosi segue una cascata di conseguenze mediche, sociali ed economiche, alcune delle quali permanenti. L'etichetta medica e la conseguente terapia comportano un pedaggio emotivo e finanziario per l'individuo, con anche costi per il sistema sanitario».

FONTE: Winding back the harms of too much medicine

Moynihan R, Glasziou P, Woloshin S, Schwartz L, Santa J, Godlee F

BMJ.2013 Feb 26:346:f1271.doi:10.1136/bmj.f1271

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23444422

 


 
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Del: 26/12/2012 - Di: Giovannino Guareschi - Titolo: Lezione magistrale (Economia commerciale e finanza)

Lezione magistrale
(Economia commerciale e finanza)

LEZIONE MAGISTRALE

Economia commerciale e finanza

Helga è la proprietaria di un bar, di quelli dove si beve forte.

Rendendosi conto che quasi tutti i suoi clienti sono disoccupati e che quindi dovranno ridurre le consumazioni e frequentazioni, escogita un geniale piano di marketing, consentendo loro di bere subito e pagare in seguito. Segna quindi le bevute su un libro che diventa il libro dei crediti (cioè dei debiti dei clienti).

La formula “bevi ora, paga dopo” è un successone: la voce si sparge, gli affari aumentano e il bar di Helga diventa il più importante della città.

Lei ogni tanto rialza i prezzi delle bevande e naturalmente nessuno protesta, visto che nessuno paga: è un rialzo virtuale. Così il volume delle vendite aumenta ancora.

Intanto l’Ufficio Investimenti & Alchimie Finanziarie della banca ha una pensata geniale. Prendono i crediti del bar di Helga e li usano come garanzia per emettere un’obbligazione nuova fiammante e collocarla sui mercati internazionali: gli Sbornia Bond.

I bond ottengono subito un rating di AA+ come quello della banca che li emette, e gli investitori non si accorgono che i titoli sono di fatto garantiti da debiti di ubriaconi disoccupati. Così, dato che rendono bene, tutti li comprano.

Conseguentemente il prezzo sale, quindi arrivano anche i gestori dei Fondi pensione a comprare, attirati dall’irresistibile combinazione di un bond con alto rating, che rende tanto e il cui prezzo sale sempre. E i portafogli, in giro per il mondo, si riempiono di Sbornia Bond.

Un giorno però, alla banca di Helga arriva un nuovo direttore che, visto che in giro c’è aria di crisi, tanto per non rischiare le riduce il fido e le chiede di rientrare per la parte in eccesso al nuovo limite.

A questo punto Helga, per trovare i soldi, comincia a chiedere ai clienti di pagare i loro debiti. Il che è ovviamente impossibile essendo loro dei disoccupati che si sono anche bevuti tutti i risparmi.

Helga non è quindi in grado di ripagare il fido e la banca le taglia i fondi.

Il bar fallisce e tutti gli impiegati si trovano per strada.

Il prezzo degli Sbornia Bond crolla del 90%.

La banca che li ha emessi entra in crisi di liquidità e congela immediatamente l’attività: niente più prestiti alle aziende. L’attività economica locale si paralizza.

Intanto i fornitori di Helga, che in virtù del suo successo, le avevano fornito gli alcolici con grandi dilazioni di pagamento, si ritrovano ora pieni di crediti inesigibili visto che lei non può più pagare.

Purtroppo avevano anche investito negli Sbornia Bond, sui quali ora perdono il 90%.

Il fornitore di birra inizia prima a licenziare e poi fallisce.

Il fornitore di vino viene invece acquisito da un’azienda concorrente che chiude subito lo stabilimento locale, manda a casa gli impiegati e delocalizza a 6.000 chilometri di distanza.

Per fortuna la banca viene invece salvata da un mega prestito governativo senza richiesta di garanzie e a tasso zero.

Per reperire i fondi necessari il governo ha semplicemente tassato tutti quelli che non erano mai stati al bar di Helga perché astemi o troppo impegnati a lavorare.

Bene, ora potete dilettarvi ad applicare la dinamica degli Sbornia Bond alle cronache di questi giorni, giusto per aver chiaro chi è ubriaco e chi sobrio

"Il boom economico lo si ha quando uno che può spendere mille spende duemila. La congiuntura la si ha quando uno che potrebbe spendere cinquecento non spende niente."

Giovannino Guareschi, 1965


 
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Del: 19/12/2012 - Di: ANIARTI - Titolo: Mozione conclusiva 30° Congresso Nazionale ANIARTI (Roma, 18 novembre 2011)

Mozione conclusiva 30° Congresso Nazionale ANIARTI
(Roma, 18 novembre 2011)

Mozione conclusiva del 30° Congresso Nazionale ANIARTI

(Associazione nazionale Infermieri di area critica)

Roma, 18 novembre 2011

 

Documento per una interpretazione equilibrata del significato dell’economia e dell’utilizzo delle risorse

 

Obiettivi:

- Presentare il risultato della riflessione interna all’Aniarti per il 2011, come motivazione e preparazione sul tema del congresso;

- Diffondere le idee e proposte scaturite al fine di orientare l’elaborazione autonoma e diffusa fra gli infermieri di area critica e non solo, sul problema dell’economia;

- Favorire comportamenti virtuosi sull’utilizzo corretto ed ecologico delle risorse (materiali, scientifiche e professionali) anche nell’ambito dei processi operativi sanitari.

1. L’economia nel contesto e nella comunità globalizzata.

L’organizzazione della produzione, dell’uso e dello scambio delle risorse di una comunità rappresenta un fattore di razionalità ed uno strumento per perseguire l’equità e la giustizia, dunque in una visione etica della convivenza.

L’economia appare nella comunità planetaria globalizzata di questo tempo, l’elemento che pone tutti in stretta relazione fra loro.

2. Lo spazio occupato oggi dall’economia, i condizionamenti ed i limiti a cui costringe le persone e le comunità.

Una politica non lungimirante ha svincolato l’economia dalle regole che ne definivano la funzione sociale.

L’economia ha trasformato i meccanismi finanziari in veri e propri giochi esclusivamente speculativi a volte automatici e fuori controllo, e non ha mantenuto le promessa di autoregolarsi con beneficio di tutti. Prevalgono gli interessi che deviano le risorse dalla priorità del bene comune reale verso l’accumulo fine a se stesso.

Il sistema dell’economia ha acquisito spazi sempre più estesi fino a determinare le scelte della politica in tutti i campi ed a qualunque livello.

3. Necessità di una nuova concezione di economia.

Abbiamo oggi evidenza del limite estremo a cui la storia dell’economia è arrivato con l’esposizione dei più deboli e di intere comunità o popoli alla povertà, alla fame, ai conflitti per accaparrarsi le risorse vitali come l’acqua.

L’etica viene semplicemente esclusa in nome di supposte rigide regole economiche.

Ma non devono essere considerati beni economici solo i beni materiali, ma anche la azione continua necessaria al mantenimento della vita e per l’evoluzione delle persone.

4. Il lavoro fattore anche dell’economia, espressione di umanità e non esclusivamente merce slegata dalle persone.

Solo il lavoro consente di far progredire il ben-vivere.

In particolare, il lavoro finalizzato direttamente al supporto delle persone rappresenta emblematicamente la funzione nobile di un’economia e di una società evoluta.

La dignità del lavoro, a tutti i livelli, è dunque un valore da riaffermare.

5. La funzione assistenziale come valore costitutivo per una comunità globalizzata.

L’idea di comunità si regge sul perseguimento di relazioni positive e di miglioramento della vita di tutti i suoi membri. Assistere dunque, è il reale manifestarsi di una comunità.

Tale relazione, nell’attuale contesto di globalizzazione, non è iscrivibile esclusivamente entro la cerchia ristretta del proprio gruppo ma deve applicarsi ad ogni altra comunità,

6. Il lavoro assistenziale come possibile strumento che garantisce una dignità diffusa delle persone, per una nuova categorizzazione delle priorità, per una nuova concezione di economia.

In un mondo sovrastato da una certa economia “riduttivista” e da una finanza che rende fittizia buona parte delle risorse presunte, il valore del lavoro di assistenza alle persone – lavoro reale, non apparente - può diventare un segno per avviare una concezione nuova delle risorse stesse, del senso e del modo del loro utilizzo:  la più vera economia reale.

Come operatori della salute, non possiamo ignorare la mancanza di almeno 5 milioni di operatori sanitari nel mondo, soprattutto in quei paesi che ne risultano spaventosamente sguarniti, con l’aggravante che gli operatori formati in quegli stessi paesi vengono drenati per lavorare nei paesi ricchi.

Un’economia concreta e vera dovrebbe favorire la salute, che è il primo, incontrovertibile fattore di sviluppo economico.

7. Il riequilibrio delle risorse e la revisione delle priorità nel mondo della sovrabbondanza.

Il macroscopico disequilibrio nella distribuzione delle risorse, è il principale fattore di rischio per la pace sociale e potrebbe compromettere la sopravvivenza del pianeta.

La prima idea che deve riacquisire carattere di “normalità” in quel 20% di mondo che detiene l’80% delle risorse totali, è l’idea di ragionevolezza e sobrietà nell’utilizzo delle risorse.  Ragionevolezza e sobrietà soprattutto nell’uso di quelle maggiormente sofisticate, di cui non si riescono perfino a conoscere né controllare i rischi, e le conseguenze ultime drammatiche derivanti per la vita delle persone.

Una sobrieta' economica, non puo' prescindere dalla presa di coscienza del livello di assistenza sanitaria che utilizziamo nel mondo occidentale e che neghiamo ai paesi poveri: farmaci elementari salvavita sotto brevetto e tecnologie inarrivabili.

Una rinnovata connessione fra economia e servizio diretto alle persone deve condurci a una ridefinizione delle priorità.

8. La nuova dimensione della funzione degli operatori della salute.

Deve coniugare competenza e riflessione per orientare le scelte politiche in fatto di assistenza e salute.

L’esperienza personale e la riflessione di quanti vivono per professione l’assistere non si esaurisce nel garantire la migliore qualità del proprio servizio: deve indicare con i fatti e con una rigorosa informazione le possibili conseguenze reali di scelte più o meno attente all’assistenza soprattutto per i più deboli.

E’ responsabilità dei professionisti della salute ed in primis di quelli dell’area critica, questo passo, perché sono i primi e privilegiati testimoni ”esperti” degli effetti dei servizi e degli strumenti sulla vita delle persone, sempre più manipolabile dalle disponibilità tecniche e da un’informazione interessata.

9. Alcune azioni concrete da applicare per un’assistenza sanitaria-infermieristica che sovverta consuetudini irrazionali ed attribuisca qualità di vita e salute alle persone. Di fatto, un esempio di priorità da scegliere e delle loro ricadute “economiche”.

Esigere e praticare una medicina ed un prendersi cura basate sull’appropriatezza, la responsabilità condivisa, la ragionevolezza, il rispetto delle dignità;

riequilibrare l’attribuzione di risorse da destinare all’assistenza rispetto a quanto attualmente attribuito quasi esclusivamente alla diagnosi e alla cura: questo svelerà la grandezza della capacità collettiva di riconoscimento e di valorizzazione del limite, che è nell’ordine delle cose;

differenziare le strutture sanitarie in funzione delle necessità complessive delle persone e superare le visioni esclusivamente tecnicistiche ed efficientiste;

favorire l’assistenza nel contesto di vita delle persone: non sono più gli ospedali i luoghi esclusivi di cura come poteva essere necessario secoli fa;

favorire ai diversi livelli di possibilità, il recupero dell’assunzione di responsabilità dell’assistere, la prima, più elementare e profonda manifestazione dell’attenzione al bene comune.

10. Alcuni tratti culturali su cui agire per far ri-diventare l’economia strumento in primo luogo per il ben-essere delle persone, così come sempre di più viene concepito.

La definitiva acquisizione della consapevolezza dell’unitarietà del pianeta con i problemi che vi si sviluppano;

l’adozione di comportamenti soggettivi e collettivi consequenziali alla generale integrazione come assoluta novità storica;

l’impegno per il recupero urgente del ruolo ineludibile e nobile della politica, da contrapporre a qualunque perseguimento di vantaggiosi privilegi di singoli o di gruppi;

il recupero del senso della misura, della sobrietà, del limite e, innanzitutto, dell’equità e della giustizia.

 

Gli infermieri di area critica, rispettosi della centralità dell’uomo, sono coinvolti e partecipano per il loro specifico alla costruzione della comunità in una visione planetaria.

Mozione conclusiva del 30° Congresso Nazionale ANIARTI

(Associazione nazionale Infermieri di area critica)

Roma, 18 novembre 2011

FONTE: http://www.aniarti.it/documentazione/documento.php?key=44


 


 
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