Documentazione

angolo delle pubblicazioni scientifiche

Del: 30/08/2014 - Di: Filippo Festini, Francesca Giusti e Daniele Ciofi - Titolo: Quando gli infermieri vengono interrotti (Le conseguenze delle interruzioni subite dagli infermieri)

Quando gli infermieri vengono interrotti
(Le conseguenze delle interruzioni subite dagli infermieri)

Pubblichiamo volentieri dei colleghi Festini, Giusti e Ciofi l'interessante articolo dal titolo "Quando gli infermieri vengono interrotti: le conseguenze delle interruzioni subite dagli infermieri durante la terapia e i possibili rimedi dei colleghi"

http://www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/terapia_chi_si_interrompe_rischia_grosso.pdf

Introduzione a cura di Fancesco Falli (Presidente del Collegio Ipasvi di La Spezia) 

Il problema, reale e concreto, del Demansionamento dei professionisti Infermieri in questo Paese riconosce molte cause, e passa per molti motivi. Quando il demansionamento, o la applicazione di piani di lavoro ''imperfetti'' o, ancora, le abitudini (le quali non sempre poggiano su evidenze scientifiche...) favoriscono situazioni critiche, o addirittura le propongono e le favoriscono, ecco che è fondamentale parlarne con serenità e fermezza. Siamo nel 2014, ma per molti l'Infermiere resta una sorta di factotum, che può e deve colmare le varie ''lacune'' che si verificano nella gestione, globale, delle attività. In mezzo a un mare di polemiche, spesso giustificate, talvolta no, e nel collettivo rito del tutti contro tutti che non è certo solo della nostra categoria, ma tipico di questo complesso momento storico, in Italia e non solo, forse può aiutare non tanto una mia riflessione, che assolutamente lascia il tempo che trova, ma la testimonianza di quale risultato può essere raggiunto dall'analisi della situazione, e soprattutto dalla volontà di superare, o almeno contenere il problema. Le interruzioni dell'attività dell'Infermiere mentre somministra la terapia causano, secondo un recente studio della Società Italiana di Infermieristica Pediatrica (SISIP), un aumento del 12% degli errori nella fase di somminsitrazione della terapia. L'articolo, corredato di analisi dei risultati e di ipotesi di contenimento, è leggibile qui http://www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/terapia_chi_si_interrompe_rischia_grosso.pdf La lettura e la conoscenza dei contenuti del nostro profilo professionale, che compie 20 anni fra pochi giorni, ci dimostra con una rara chiarezza che noi Infermieri siamo i ''responsabili della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche'' (cfr DM 739 del 14 settembre 1994, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 9.1.1995). Perciò se IO INFERMIERE sbaglio e confondo un farmaco, un dosaggio, un malato, una via di somministrazione, ne rispondo. E non vale a scusante od attenuante se mi ha interrotto (''aiutandomi'' a fare l'errore) il Medico di corsia, che voleva il recupero di una cartella clinica (ohibò! Ha perduto le mani dopo l'assunzione forse?) o la Coordinatrice, che pensa bene di mandarmi a dare una mano all'operatore di supporto (sembra succeda anche questo, stando alle testimonianze della Rete: ma non era il contrario, il mandato dell'Oss? Cioè, che deve supportare me Infermiere??). Se agisco in una struttura dove NON ho alcun sostegno al riguardo, dove NON ho strategie di contenimento dell'errore, dove il clima d'ambiente è di per se stesso una minaccia alla sicurezza delle procedure, devo almeno ricordarmi che, in caso di conseguenze di un mio errore, ne risponderò. Questo già dovrebbe rappresentare una forte motivazione, a mio modesto parere, per RESPINGERE richieste improprie. Devo naturalmente conoscere bene il mio ruolo e mie responsabilità. Poichè non di rado la interruzione non è solo ''istituzionale'', cioè derivante da chi opera in struttura, ma anche da chi è ''esterno'' alla struttura stessa (telefoni, fax, parenti, ecc) opporre ''resistenza'' ai tentativi di interruzione è opera complicata. Opera che può essere favorita dalla volontà della struttura, ovvero dei suoi responsabili (infermieristici inclusi, è ovvio) di contenere questo rischio, attraverso azioni concrete. Sono appassionato della materia da anni, ed ho cercato nel mio doppio ruolo di formatore presso il corso di Laurea e di Presidente di Collegio di favorire la consapevolezza del problema. Con grande soddisfazione posso testimoniare che qualche cosa è stato prodotto. Presso il nostro corso di Laurea in Infermieristica, dipendente dall'Ateneo genovese, la sensibilità dello staff tutto, e della responsabile del polo spezzino, dottoressa Stefania Sannazzaro, ha portato all'inserimento, nel programma, di alcuni ADE (attività didattiche elettive) dedicate a questi aspetti, e alla responsabilità legata al ruolo, alla importanza del sapere bene ''chi fa che cosa''. Vari esperti affrontano le questioni attuali e si parla anche del ''dopo'' percorso formativo, con orientamenti alle possibilità occupazionali in tempi difficili. Poi, si lavora sui colleghi, con corsi dedicati, a ogni livello. E' stato proprio con questo costante dialogo che abbiamo visto crescere non solo l'attenzione a un problema reale (il rischio di pagare per errori spesso dovuti a cattive abitudini o, nel nostro caso, a interruzioni prodotte da altri!) , ma anche le strategie di contenimento. Almeno due strutture complesse degenziali di ASL 5 Liguria hanno sperimentato sistemi di ''dissuasione'', come i giubbotti o altra cartellonistica da usarsi durante la somministrazione del farmaco; mentre probabilmente la massima ricaduta pratica si è avuta in una struttura privata convenzionata del nostro territorio dove il nostro Vice presidente, Gianluca Ottomanelli, in pieno e totale accordo con i vertici di struttura e soprattutto col personale sanitario infermieristico, ha spiegato a tutti i vantaggi dell'utilizzo dei giubbotti dissuasori. Che ovviamente non possono rappresentare la soluzione definitiva ma dimostrano: a) la volontà di affrontare il problema; b) un avvertimento per tutti, altre figure incluse, sulla necessità di RISPETTARE chi sta effettuando una attività delicata e potenzialmente pericolosa; c) un momento di... educazione ai familiari - e ai degenti - sulla delicatezza del ruolo ricoperto dagli Infermieri, in generale, e nel momento della somministrazione del farmaco in particolare; d) un cambiamento di impostazione delle abitudini rispetto a problemi e contesti nuovi, o comunque rivalutati rispetto al passato, per ciò che oggi significano davvero, come il bisogno di sicurezza per operatori tutti e assistiti. Che cosa ne hanno pensato i colleghi? In pratica tutti hanno apprezzato, qualcuno naturalmente con maggior entuasiasmo e altri meno; ovviamente c'è sempre, fra i familiari, chi pone domande anche in questo nuovo contesto ma la procedura, introdotta già alcuni mesia fa, è ormai consolidata ed è diventata prassi. Questa è solo una testimonianza che ha voluto citare più aspetti critici e alcune ipotesi - anche concrete - di soluzione del problema: aspetti spesso giustamente chiamati in causa da molti colleghi che hanno individuato infatti nel percorso di formazione di base, e nel clima di ambiente professionale, oltre che nel rispetto del nostro ruolo, leconcause del problema sicurezza in fase di somministrazione del prodotto farmaco.

FONTE WEB:

http://www.infermieristicamente.it/articolo/4706/francesco-falli-la-somministrazione-di-terapie-non-deve-essere-interrotta/


 
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Del: 03/08/2014 - Di: Emilia Vaccaro - Titolo: Legge sul dolore (il 38% degli infermieri è del tutto estraneo all'argomento)

Legge sul dolore
(il 38% degli infermieri è del tutto estraneo all'argomento)

18 luglio 2014

Il diritto del malato a non soffrire è un argomento molto dibattuto tra esperti del settore, società scientifiche e associazioni dei malati. Tra le figure principali dell’assistenza al paziente con dolore, quella dell’infermiere è fondamentale, in quanto rappresenta la prima interfaccia tra paziente e struttura sanitaria. Ma siamo sicuri che questa figura conosca almeno le nuove normative e direttive in tema dolore? A questa domanda ha risposto un questionario online “Infermiere e Dolore”, pubblicato sul sito della Fondazione Procacci, che ha rivelato come il 62% degli infermieri partecipano a corsi di aggiornamento o hanno avuto una formazione specialistica sul tema ma il 38% è del tutto estraneo all’argomento. Questi risultati preliminari, basati sulla valutazione di 670 questionari, sono stati presentati a San Marino in occasione del convegno “Dolore e assistenza infermieristica” e, a breve, saranno presentati i risultati definitivi su rivista internazionale. Tra i diritti della persona si annovera quello di tutelare il trattamento del dolore, come sancito da carte internazionali (es. la Declaration of Montreal- IASP) e dalla stessa Legge Italiana 38/2010, in cui tutti i professionisti della salute sono chiamati a rispondere a tale obbligo professionale, oltre che umano. Il ruolo del nursing (scienze infermieristiche) nella gestione e valutazione del dolore è fondamentale dal triage in DEA (dipartimento di emergenza e urgenza-accettazione), nell’assistenza pre e post-operatoria, a domicilio, nelle cure palliative, insomma in tutti i setting in cui può essere rilevato un bisogno di assistenza infermieristica. Tutto ciò presuppone una competenza di base e avanzata, in alcuni casi di un elevato background culturale sia sui profili di cura, sia sugli aspetti normativi, nazionali ed internazionali i in materia dolore. Il questionario online “Infermiere e Dolore” promosso dalla Fondazione Paolo Procacci Onlus, con il patrocinio dell’Associazione Italiana per lo studio del dolore, l’Associazione Sammarinese per lo studio del dolore e con la collaborazione con la Federazione Nazionale dei Collegi di IPASVI, ha effettuato una valutazione delle conoscenze sul tema della medicina del dolore e sull’attuazione della legge 38 del 2010 su un elevato campione di infermieri.(1) I primi risultati rilasciati parlano chiaro. Innanzitutto esistono delle differenze regionali per cui in alcune aree geografiche c’è una scarsa valutazione del dolore e spesso i trattamenti antalgici sono inadeguati o non soddisfacenti. Le strutture sanitarie e di assistenza domiciliare non sono distribuite in maniera omogenea sul territorio nazionale e il personale sanitario risulta spesso impreparato e non adeguatamente formato nella gestione del dolore. Per quanto riguarda l’aspetto formativo, il questionario ha rivelato una carenza di reti formative e progetti di medicina del dolore volti alle figure infermieristiche; per cui il 62% degli infermieri partecipanti al sondaggio hanno dichiarato di aver partecipato ad eventi formativi o corsi specialistici (tra l’altro ritenuti utili dall’86% dei partecipanti) ma ben il 38% è completamente estraneo all’argomento. L’80% dei partecipanti al sondaggio ha dichiarato di conoscere i contenuti della legge 38/2010, che tutela l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore al fine di assicurare la qualità delle cure e la loro appropriatezza. I dati sull’applicazione di questa legge non sono però entusiasmanti se si pensa che ben il 45% degli intervistati non ha un referente che coordini il team multidisciplinare o il piano terapeutico antalgico a livello ospedaliero. Una recente indagine italiana del 2011, ha rilevato una resistenza nell’aderenza ad un approccio multidisciplinare nella cura del dolore, anche nei centri di terapia del dolore (2) Per quanto concerne la conoscenza delle scale per la misura del dolore, l’88% dei partecipanti le conosce ma il 30% non ne fa un uso capillare nella pratica quotidiana. Molti infermieri (41%) ritengono, inoltre, che il trattamento del dolore sia inadeguato come anche la considerazione che se ne fa nella quotidianità. Il Dott. Roberto Latina, coordinatore infermieristico presso l’ Ospedale San Camillo Forlanini di Roma e docente in corsi e seminari sulla gestione del dolore presso l’Università la Sapienza di Roma, il Campus Biomedico di Roma e l’Università Nostra Signora del Buon Consiglio di Tirana, ha commentato questi risultati a PharmaStar: “La legge 38 ha dato un contributo unico in Europa; tale legge, grazie ai decreti attuativi, ha permesso di indirizzare la formazione degli operatori sanitari, compresi gli infermieri. Molti Master sulla terapia del dolore e sulle Cure palliative hanno applicato i contenuti normativi in termini di obiettivi e contenuti, già nell’ AA 2011. Da una recente indagine, realizzata dal Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, dell’Università La Sapienza di Roma, in press, emerge una tendenza, per l’anno 2011, a non considerare effettivamente il dolore come parametro vitale, e pertanto a non misurare il dolore a tutta la popolazione assistita istituzionalizzata. È verosimile , pertanto, che permane una limitata cultura a valorizzare il dolore come parametro vitale, che, fra l’altro è l’unico parametro obbligatorio per legge Italiana da misurare, rispetto ai tradizionali (pressione, frequenza cardiaca e respiratoria, temperatura) . I corsi di formazione, affinché siano efficaci in termini di apprendimento, dovrebbero essere in grado di cambiare gli atteggiamenti professionali, e quindi i comportamenti assistenziali, sin dalla formazione accademica di base; questa cultura si sta man mano espandendo, ma necessita ancora altro tempo. In letteratura sono decritti innumerevoli strumenti per la valutazione del dolore, (non tutte le scale internazionali per la misura del dolore sono validate nella lingua italiana), applicabili in base alla tipologia di setting e tipologia di pazienti (esempio verbalizzanti o non, con deficit cognitivi, pediatrici, geriatrici), ma tale competenza può essere raggiunta focalizzandosi innanzi tutto sulla formazione accademica triennale infermieristica, per poi essere maggiormente approfondita nelle lauree magistrali o nei relativi master professionalizzanti. Inoltre vanno maggiormente implementati i corsi di formazione continua, anche per il personale medico, che siano in grado di implementare una “nuova cultura all’approccio del dolore”. Quindi, la qualità formativa deve essere finalizzata realmente ad un soddisfacimento di un bisogno reale della popolazione e non alla costruzione di modelli “cartacei” , in grado di implementare sia i protocolli terapeutici, già esistenti in letteratura, sia sulla valutazione e re-assessment sia degli esiti sia delle complicanze della terapia analgesica, ma soprattutto su una presa in carico della persona affetta da dolore acuto e cronico. In conclusione, da quanto emerge dai dati preliminari di questa indagine c’è un basso livello di conoscenza delle normative e direttive sul tema dolore e soprattutto queste ultime vengono poco applicate e in maniera disomogenea sul territorio nazionale. Urge una maggiore formazione che parta dalla base e cioè da un ampliamento dell’offerta didattica dei corsi di laurea in Infermieristica (laurea triennale) e in Scienze infermieristiche (laurea magistrale) o Scienze Sanitarie e che prosegua con la formazione avanzata e con l’aggiornamento continuo.

Emilia Vaccaro

Bibliografia

1. Angeletti C. et al. Infermiere e dolore: dati preliminari del questionario online. Pain Nursing Magazine-Italian online journal. 2014; 3:(2): 74-75.

2. Latina R. et al. Features and organization of Pain Centers in the Lazio Region, Italy, in 2011. ANNALI DI IGIENE MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ, 2014: 26:367-379, ISSN: 1120-9135

FONTE WEB: http://www.pharmastar.it/index.html?cat=23&id=15565


 
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Del: 23/04/2014 - Di: AA VV dalla rivista Jama - Titolo: Assistenza telefonica per cardiopatici ansiosi (Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac Events: The Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial)

Assistenza telefonica per cardiopatici ansiosi
(Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac Events: The Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial)

Assistenza telefonica per cardiopatici ansiosi: il modello funziona

DOCTOR 33, Mercoledì 23 aprile 2014, 08:54

AUTORI:Hufmann J.C., Mastromauro C.A., Beach S.R., Celano C.M., Dubois C.M., Healy B.C.,Suarez L., Rollman B.L., Jannuzzi J.L.

RIASSUNTO:

Gestire per telefono ansia e depressione, migliorando la qualità di vita legata allo stato di salute nei pazienti cardiopatici. Ecco quanto hanno fatto Jeff Huffman e i colleghi del Massachusetts general hospital di Boston, descrivendo su Jama i risultati dello studio. «La depressione dopo una malattia di cuore, specie un attacco acuto come l’infarto, è una condizione piuttosto comune, e i disturbi d'ansia generalizzata spesso accompagnati da crisi di panico si verificano di frequente nei cardiopatici, peggiorando la qualità della vita correlata allo stato di salute» spiega Huffman. In questi casi una delle strategie di cura prevede modelli di assistenza basati su operatori sanitari non medici che coordinano interventi integrati sul territorio tra professionisti della salute mentale, di solito psicologi, e medici di assistenza primaria. «In ospedale, invece, c'è scarsa diffusione di interventi simili tra i ricoverati per malattie cardiache» puntualizza il ricercatore. Da qui lo studio MOSAIC, acronimo per Sadness and anxiety in cardiology, disegnato per valutare l’efficacia di un intervento sanitario di 24 settimane basato sull’assistenza telefonica mirata a gestire depressione, crisi di panico e disturbi d’ansia tra i soggetti ospedalizzati per cardiopatie confrontati con un gruppo di controllo sottoposto alle cure consuete. Allo studio hanno preso parte 183 pazienti di età media 60,5 anni, di cui il 53% donne: 92 hanno formato il gruppo di studio e 91 quello di controllo. L'intervento telefonico veniva gestito da un assistente sociale, che aveva il compito di coordinare l’assistenza ai disturbi dell’umore rilevati tra i partecipanti. Le cure consuete, invece, prevedevano semplicemente la segnalazione della patologia depressiva o ansiosa al fornitore di assistenza sanitaria del paziente. Dai risultati emerge un sensibile miglioramento della qualità di vita nel gruppo di studio rispetto ai controlli, con una significativa riduzione dei sintomi psichici accompagnata da un generale miglioramento delle condizioni di salute. «Dato il costo relativamente basso e il contenuto consumo di risorse, l’intervento telefonico potrebbe essere implementato efficacemente in contesti reali» commenta in un editoriale Karina Davidson, del Center for behavioral cardiovascular health della Columbia university di New York.

FONTE WEB:

http://www.doctor33.it/assistenza-telefonica-per-cardiopatici-ansiosi-il-modello-funziona/medicina-interna/ctn-50844.html?xrtd=YCAVLASPSTTYRYPAYYYRPC

 2014 Apr 14. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.739.

Collaborative Care for Depression and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac Events: The Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial.

Huffman JC1, Mastromauro CA1, Beach SR1, Celano CM1, Dubois CM1, Healy BC2, Suarez L1, Rollman BL3, Januzzi JL4.

1Harvard Medical School, Boston, Massachusetts2Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston.

2Harvard Medical School, Boston, Massachusetts3Biostatistics Center, Massachusetts General Hospital, Boston.

3Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.

4Harvard Medical School, Boston, Massachusetts5Division of Cardiology, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston.

Abstract

IMPORTANCE Depression and anxiety are associated with adverse cardiovascular outcomes in patients with recent acute cardiac events. There has been minimal study of collaborative care (CC) management models for mental health disorders in high-risk cardiac inpatients, and no prior CC intervention has simultaneously managed depression and anxiety disorders.

OBJECTIVE To determine the impact of a low-intensity CC intervention for depression, generalized anxiety disorder, and panic disorder among patients hospitalized for an acute cardiac illness.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Single-blind randomized clinical trial, with study assessors blind to group assignment, from September 2010 through July 2013 of 183 patients admitted to inpatient cardiac units in an urban academic general hospital for acute coronary syndrome, arrhythmia, or heart failure and found to have clinical depression, generalized anxiety disorder, or panic disorder on structured assessment.

INTERVENTIONS Participants were randomized to 24 weeks of a low-intensity telephone-based multicomponent CC intervention targeting depression and anxiety disorders (n = 92) or to enhanced usual care (serial notification of primary medical providers; n = 91). The CC intervention used a social work care manager to coordinate assessment and stepped care of psychiatric conditions and to provide support and therapeutic interventions as appropriate.

MAIN OUTCOMES AND MEASURES Improvement in mental health-related quality of life (Short Form-12 Mental Component Score [SF-12 MCS]) at 24 weeks, compared between groups using a random-effects model in an intent-to-treat analysis.

RESULTS Patients randomized to CC had significantly greater estimated mean improvements in SF-12 MCS at 24 weeks (11.21 points [from 34.21 to 45.42] in the CC group vs 5.53 points [from 36.30 to 41.83] in the control group; estimated mean difference, 5.68 points [95% CI, 2.14-9.22]; P = .002; effect size, 0.61). Patients receiving CC also had significant improvements in depressive symptoms and general functioning, and higher rates of treatment of a mental health disorder; anxiety scores, rates of disorder response, and adherence did not differ between groups.

CONCLUSIONS AND RELEVANCE A novel telephone-based, low-intensity model to concurrently manage cardiac patients with depression and/or anxiety disorders was effective for improving mental health-related quality of life in a 24-week trial.

TRIAL REGISTRATION clinicaltrials.gov Identifier: NCT01201967.

WEB: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24733277#

 

 

 

 

 


 
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Del: 25/01/2014 - Di: Nino Cartabellotta Presidente GIMBE - Titolo: Sospendere i farmaci negli anziani: un approccio evidence based (Evidence 2013;5(11))

Sospendere i farmaci negli anziani: un approccio evidence based
(Evidence 2013;5(11))

Nei soggetti anziani di età ≥ 65 anni è indispensabile minimizzare i rischi conseguenti a prescrizioni farmacologiche inappropriate, tenendo conto sia dei principi di appropriatezza pescrittiva, sia dei numerosi drivers della polifarmacoterapia negli anziani (box). Le evidenze scientifiche documentano infatti che questa è una priorità rilevante per ridurre il rischio clinico. Nell’arco di cinque anni un anziano su quattro viene ospedalizzato per problematiche conseguenti ai farmaci assunti (1), determinando oltre il 10% di tutti i ricoveri in questa popolazione (2), di cui il 30-55% potrebbe essere evitato (3,4). Inoltre, nella popolazione generale, tra i pazienti che assumono almeno cinque farmaci, un terzo sperimenta ogni anno una reazione avversa - adverse drug reaction (ADR) - di cui oltre il 25% è evitabile (5). Ancora, sino al 18% dei decessi ospedalieri sono attribuibili in parte a ADR (6); infine, al 44% dei pazienti dimessi dall’ospedale viene prescritto almeno un farmaco non necessario.

Box. I sei fenotipi di non-compliance alla terapia farmacologica

  • Pletora di linee guida specifiche per ciascuna patologia, spesso inapplicabili a pazienti anziani con multiple comorbidità.
  • Indicatori di qualità e meccanismi incentivanti (pay-for-performance) derivati dalle stesse linee guida.
  • Eccessive aspettative di pazienti e familiari.
  • Limitate conoscenze di farmacologia e tossicologia geriatrica, da parte dei medici.
  • Attenzione terapeutica concentrata sulla condizione acuta, trascurando la rivalutazione dei farmaci già prescritti per patologie croniche.
  • ADR interpretate erroneamente come nuove malattie da trattare con ulteriori farmaci.

Una guida per la de-prescription negli anziani

Seguendo i criteri di appropriatezza, bisognerebbe prescrivere solo farmaci supportati da robuste prove di efficacia ed evitare di prescrivere quelli dall’efficacia dubbia o nulla, dal profilo rischi-benefici sfavorevole o contrari alle preferenze del paziente. Tuttavia, le linee guida non forniscono raccomandazioni cliniche per decisioni complesse e difficili, quali la sospensione dei farmaci negli anziani con comorbidità o la prescrizione di nuove molecole. Per tale ragione, Ian Scott et coll. hanno formulato una guida evidence-based in 10 step alla de-prescription, intesa come un approccio pro-attivo alla sospensione dei farmaci nei soggetti anziani (9) (figura 1). La validità di questo strumento, al momento, è stata confermata solo in un gruppo non selezionato di medici le cui decisioni prescrittive su un caso clinico simulato sono cambiate applicando questa guida (10). In generale, quando si interrompono farmaci potenzialmente inappropriati, bisogna tenere conto di vari aspetti.

  • Il medico deve accertarsi accuratamente di tutti i farmaci assunti dal paziente, incluse le medicine complementari e i farmaci non soggetti a obbligo di ricetta. Limitate evidenze suggeriscono che il metodo del brown paper bag è il modo migliore per riconciliare i farmaci: il paziente, in occasione del consulto medico, deve portare in un sacchetto tutti i medicinali assunti. Inoltre, rivolgere domande specifiche per indagare eventuali problemi di non-compliance aiuta ad identificare i farmaci che possono essere stati sospesi.
  • I pazienti a rischio maggiore di ADR sono quelli a cui viene prescritto il numero più elevato di farmaci (82% di rischio per chi assume ≥ 7 farmaci) o che assumono antitrombotici, insulina, ipoglicemizzanti orali, farmaci cardiovascolari o per il sistema nervoso centrale, ad alto rischio di eventi avversi.
  • I medici devono identificare segni di pre-esistente tossicità farmacologica (cadute, confusione mentale, letargia), spesso impropriamente attribuiti all’età avanzata.
  • Stimare l’aspettativa di vita di un paziente è indispensabile per definire gli obiettivi terapeutici e il potenziale vantaggio a lungo termine di numerosi farmaci preventivi. Per i pazienti con aspettativa di vita limitata (= 12 mesi) a causa di fragilità, demenza in fase avanzata, neoplasie metastatiche, insufficienze d’organo allo stadio finale dovrebbero essere definiti obiettivi assistenziali più conservativi, orientando le loro preferenze a ridurre l’impatto farmacologico. In particolare, i pazienti con limitata aspettativa di vita difficilmente traggono vantaggio dai farmaci i cui benefici si manifestano dopo più di un anno, quali ad esempio la terapia con bifosfonati (per la prevenzione delle fratture da osteoporosi) o con statine (per la prevenzione di eventi cardiovascolari).
  • Anche nel caso di farmaci prescritti per curare patologie attive, occorre sempre verificare le diagnosi perchè negli anziani sintomi e segni possono manifestarsi in maniera insolita. Di fronte a malattie diagnosticate erroneamente o non più attive, le corrispondenti terapie farmacologiche dovrebbero essere sospese. Ad esempio, studi trasversali suggeriscono che insufficienza cardiaca, morbo di Parkinson e depressione - patologie ad elevata prevalenza negli anziani - vengono spesso attribuite in assenza di oggettivi criteri diagnostici (12).
  • Anche in presenza di chiare indicazioni, recenti studi hanno messo in dubbio negli anziani la sicurezza dei regimi farmacologici aggressivi treat-to-target per malattie quali diabete e ipertensione. Il rischio assoluto legato a una patologia deve essere riconciliato con quello delle ADR usando score validati, come ad esempio il CHADS2 per valutare il rischio di stroke tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e lo score HAS-BLED per valutare il rischio di emorragia maggiore da anticoagulanti.
  • L’utilità di un farmaco si colloca in un continuum tra due estremi: da utilità elevata (benefici provati e misurabili in tutti i pazienti anziani virtualmente eleggibili, facilità di somministrazione e monitoraggio, potenziali effetti avversi limitati) a bassa utilità (indicazioni discutibili, difficoltà di somministrazione e monitoraggio, elevato rischio di effetti avversi in molti o addirittura tutti i pazienti). Quando l’utilità di un farmaco non si identifica con uno dei due estremi, deve essere valutata caso per caso seguendo la guida di Scott et coll. (figura 1) e i criteri della tabella 2, in quanto anche strumenti di screening validati - come i criteri di Beers aggiornati (14) o lo strumento STOPP (15) - non sono in grado di identificare tutti i farmaci a bassa utilità.
  • L’ultima parola spetta sempre al paziente o, nei casi previsti, al suo rappresentante legale. Anche per farmaci apparentemente efficaci con indicazioni valide e rischio basso o nullo di effetti avversi, i pazienti anziani ritengono più importante evitare effetti collaterali a breve termine che influenzano negativamente le funzioni cognitive, fisiche e emotive – anche se non frequenti – rispetto ai potenziali benefici sul rischio futuro di malattia (16).
  • All’aumentare del numero dei farmaci prescritti, aumenta sia il rischio di potenziali ADR, sia la probabilità di non compliance (sino a 85%) (17). Una volta condiviso con il paziente il processo di de-prescription, i farmaci selezionati possono essere sospesi, o gradualmente ridotti, uno alla volta, mantenendo uno stretto monitoraggio per verificare eventuali recidive della malattia o l’insorgenza di sindromi da astinenza o da rebound (7). La tabella 1 riporta i farmaci che richiedono una disassuefazione graduale nel tempo.

Figura 1. Criteri per determinare l’utilità di un farmaco e programmare la de-prescription

Tabella 1. Farmaci associati a sindromi da sospensione che richiedono una disassuefazione graduale

Tabella 2. Criteri per determinare l’utilità di un farmaco

Evidenze sulla sospensione dei farmaci

Negli ultimi anni sono emerse evidenze che supportano l’approccio proattivo alla sospensione dei farmaci. In un trial che ha arruolato 119 pazienti anziani disabili, grazie a un algoritmo sono stati sospesi 332 farmaci diversi (media 2.8 farmaci/paziente), determinando una riduzione della mortalità a 12 mesi (21% vs 45%), dell’ospedalizzazione (12% vs 30%) e della spesa farmacologica (18). Un altro studio basato sullo stesso algoritmo ha coinvolto 70 pazienti anziani residenti in comunità ai quali era prescritta una media di 7.7 farmaci, di cui il 58% è stato interrotto con un tasso di successo dell’81% senza effetti avversi a lungo termine e con il 90% di pazienti che hanno sperimentato un miglioramento complessivo della propria salute (19).

Starner et coll. hanno utilizzato i dati relativi alle richieste di rimborso Medicare negli USA per identificare i pazienti con prescrizioni farmacologiche inappropriate: i feedback di avvertimento inviati ai medici prescrittori hanno portato, nei successivi 6 mesi, all’interruzione del 49% di questi farmaci (20). Nello studio di Graves et coll. oltre il 50% dei farmaci prescritti ai pazienti anziani sono stati interrotti o ridotti in termini di dosaggio senza gravi effetti indesiderati (21). Analogamente, in quello di Lindström et coll. - condotto su 119 residenti in casa di cura - la sospensione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina è stata effettuata con successo nel 52% dei pazienti a seguito di un processo di revisione strutturata del farmaco (22).

Un trial randomizzato ha mostrato una significativa riduzione del numero di farmaci e un trend di diminuzione delle cadute nei pazienti i cui trattamenti erano stati rivisti dai farmacisti utilizzando i criteri STOPP (23). In una revisione sistematica, dopo l’interruzione dei farmaci antipertensivi, il 20-85% dei pazienti sono rimasti normotesi senza incremento della mortalità(24), mentre un’altra revisione dimostra che l’interruzione di trattamenti psicotropi si associa a una riduzione delle cadute e al miglioramento delle funzioni cognitive (25). Altre revisioni sistematiche di trial clinici relativi alla de-prescription riportano l’efficacia di varie strategie: revisione dei trattamenti da parte di farmacisti clinici, programmi educazionali e reminder rivolti ai medici prescrittori, visite educazionali, valutazioni geriatriche omnicomprensive, conferenze multidisciplinari e interventi centrati sul paziente (26-28).

Conclusioni
Negli ultimi anni sono in costante aumento le evidenze che supportano un approccio proattivo alla de-prescription dei farmaci negli anziani e anche se nella pratica quotidiana esistono numerosi ostacoli si possono trovare diverse strategie per superarli. Nelle consultazioni quotidiane tra medici e pazienti, bisognerebbe cogliere l’opportunità di identificare i pazienti ad alto rischio di danno da politerapia e rivalutare la necessità di specifici farmaci. Per ogni paziente ad alto rischio, bisognerebbe provare a riconciliare aspettativa di vita, impatto delle comorbidità, obiettivi assistenziali e preferenze del paziente con i rischi e i benefici dei trattamenti. I farmaci che in questo processo di riconciliazione risultano apportare benefici limitati o nulli e/o rischi eccessivi dovrebbero essere sospesi, sia per migliorare la sicurezza dei pazienti sia per evitare ingenti sprechi di risorse.

FONTE:

Sospendere i farmaci negli anziani: un approccio evidence-based

Antonino Cartabellotta
Evidence 2013;5(11): e1000062 doi:10.4470/E1000062
Pubblicato: 20 novembre 2013

Intero articolo scaricabile al seguente link:http://www.evidence.it/articoli/pdf/e1000062.pdf


 
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Del: 25/01/2014 - Di: Stefano Marconcini e Marco Grassi - Titolo: Studio sulla coniugazione delle diagnosi Nanda I al modello delle prestazioni infermieristiche (dal portale scienzeinfermieristiche.net)

Studio sulla coniugazione delle diagnosi Nanda I al modello delle prestazioni infermieristiche
(dal portale scienzeinfermieristiche.net)

STUDIO SULLA CONIUGAZIONE DELLE DIAGNOSI NANDA I AL MODELLO DELLE PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE

Stefano Marconcini e Marco Grassi

Con il presente lavoro viene dimostrato la possibilità di coniugare le diagnosi Nanda I con il modello delle Prestazioni Infermieristiche. Lo studio è stato effettuato su un campione di 55 utenti con problemi di dipendenza patologica, da un gruppo di 15 Infermieri successivamente sottoposti a questionario per validare l'efficacia dell'ipotesi di ricerca. La documentazione infermieristica utilizzata nel progetto consta di una Cartella Infermieristica rappresentata da una scheda di valutazione infermieristica, da una pianificazione assistenziale attraverso il modello concettuale delle prestazione infermieristiche sviluppato con le diagnosi Infermieristiche Nanda. Nella scheda di dimissione infermieristica, erano riportati i dati del paziente, il grado di necessità di assistenza alla dimissione, le diagnosi infermieristiche principali, il punteggio iniziale e finale della scala di valutazione. L'esito del processo assistenziale, veniva così ottenuto dal livello di realizzazione degli obiettivi assistenziali pianificati secondo i seguenti score: "conseguiti, parzialmente conseguiti, non conseguiti". La sperimentazione della cartella infermieristica utilizzata è stata effettuata con il protocollo di ricerca che prevede 5 fasi applicative.

l’articolo completo e’ scaricabile dal seguente link: http://www.scienzeinfermieristiche.net/files/studio_sulla_coniugazione_delle_diagnosi_nanda_al_.pdf


 
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Del: 04/01/2014 - Di: Marcello Difonzo, Maria Coppolecchia e Giuseppe Colagrande - Titolo: Gli errori da somministrazione dei farmaci (una survey per valutare le percezioni degli Infermieri)

Gli errori da somministrazione dei farmaci
(una survey per valutare le percezioni degli Infermieri)

Gli errori da somministrazione di farmaci: una survey per valutare le percezioni degli infermieri

AUTORI: Marcello Difonzo, Maria Coppolecchia, Giuseppe Colagrande

Copyright: © 2013 Di Fonzo. Questo è un articolo open-access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che ne consente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di riportare sempre autore e citazione originale.

FONTE: Evidence, open acces journal pubblished by the GIMBE Fondation; Evidence 2013;5(9): e1000057 doi: 10.4470/E1000057

Ricevuto: 8 luglio 2013 Accettato: 3 settembre 2013 Pubblicato: 27 settembre 2013

Testo integrale al seguente link: http://www.evidence.it/articoli/pdf/e1000057.pdf  

Background

La prevenzione e la gestione degli eventi avversi da farmaci sono aspetti essenziali nelle organizzazioni sanitarie, oltre che argomento di ampio dibattito in letteratura (1). Il rapporto pubblicato nel 2000 dall’Institute Of Medicine (IOM) riportava che ogni anno, per errori commessi dai professionisti sanitari, muoiono tra 44.000 e 98.000 cittadini americani (2), un numero di decessi che rappresenta la settima causa di morte negli USA (3). Secondo la definizione dell’IOM (2) il rischio clinico è “la probabilità che un paziente subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche involontariamente, all’assistenza ospedaliera e che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”. Un farmaco è un prodotto che contiene un componente con effetto biologico comprovato, oltre a uno o più eccipienti e, talvolta, anche contaminanti. Il principio attivo, solitamente, è un farmaco o un pro-farmaco, ma può anche essere costituito da una componente cellulare (4,5). Il rischio associato all’impiego dei farmaci può riguardare gli eventi intrinseci (reazioni avverse, effetti collaterali) e gli errori di terapia farmacologica che non sono direttamente correlati alla natura della molecola. Secondo il National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention l’errore di terapia può essere definito come “Ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può portare a un uso inappropriato del farmaco o a un rischio per il paziente. Questo episodio può essere dovuto a errori di prescrizione, trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, assegnazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio e uso (6)”. Gli errori di terapia possono essere di omissione (risultato di un’azione che doveva essere eseguita) e di commissione (risultato di un’azione che non doveva essere eseguita) (7,8). Aronson e Ferner (5,9) distinguono l’errore di terapia dagli eventi avversi e le reazioni avverse da farmaci. L’errore di terapia è l’insuccesso nel processo di trattamento che determina, o ha le potenzialità per produrre, un danno al paziente. L’evento avverso è definito come ogni segno anomalo, sintomo o test di laboratorio, o qualsiasi combinazione sindromica di queste anormalità, ogni manifestazione non prevista o non pianificata, o qualsiasi deterioramento inaspettato in una contemporanea malattia. Se l’evento avverso si verifica nel corso dell’assunzione di un farmaco, può essere una reazione avversa da farmaco – adverse drug reaction (ADR). Gli eventi avversi possono: 1. non essere una reazione a una medicina; 2. essere reazioni avverse da farmaco non provocate da errori; 3. essere reazioni avverse da farmaco provocate da errori di terapia (9). Aronson (5) riporta varie possibilità di errori di terapia: scelta del farmaco (irrazionale, inappropriata, prescrizione inefficace, prescrizione in eccesso o in difetto), scrittura della prescrizione (errori di prescrizione, inclusa l’illeggibilità), produzione della formula che sarà usata (lunghezza, formula, etichetta errate), dispensazione del farmaco (farmaco, formula, etichetta errati), somministrazione o assunzione del farmaco (dose, via, frequenza, durata errate), monitoraggio della terapia (mancanza nel modificare la terapia quando richiesto). Bejamin (1) ricorda le priorità per evitare l’errore: “Le cinque regole: giusto farmaco, giusta dose, giusta via, giusto tempo, giusto paziente”. Durante il processo terapeutico, l’errore di terapia può essere commesso dal medico, dal farmacista, dall’infermiere e dal paziente. In ospedale il processo di gestione della terapia farmacologica comprende diverse fasi (prescrizione, trascrizione, preparazione, dispensazione, somministrazione e monitoraggio della terapia (10-12)) in ognuna delle quali possono verificarsi errori di terapia.

Obiettivi

Gli errori di somministrazione dei farmaci – medication administration errors (MAEs) – si verificano durante la fase di somministrazione di un farmaco, generalmente effettuata dal personale infermieristico. I MAES, tra i più comuni errori di terapia (13), coinvolgono in genere un’azione infermieristica in cui il paziente riceve, o si suppone che riceva, un farmaco (14). Poiché il sistema di segnalazione degli errori è un aspetto fondamentale per migliorare la sicurezza del paziente e prevenire gli errori di terapia, è importante valutare le percezioni degli infermieri nella gestione dei MAEs. Il presente studio ha lo scopo di rilevare: le conoscenze degli infermieri sugli errori di somministrazione dei farmaci; se gli errori vengono segnalati ai medici; se in caso di errore viene attivato l’incident report.

Metodi

Nel febbraio 2012 è stata condotta una survey sugli infermieri dei reparti di area critica, chirurgica e medica di un ospedale dotato di 300 posti letto, affiliato all’Università, situato nell’area metropolitana di Bari. Lo strumento d’indagine è costituito da un questionario strutturato diviso in due sezioni: dati demografici dei partecipanti; sei scenari che presentano possibili incidenti nella somministrazione dei farmaci (tabella 1), con tre domande a risposta dicotomica sì/no e un quesito sugli errori di terapia segnalati al responsabile infermieristico. Gli item sono inclusi nel questionario di Gladstone modificato – utilizzato da Osborne et al. (15) – la cui accuratezza e affidabilità sono già state validate (5). Tabella 1. Scenari e tipi di errore È stato effettuato un campionamento di tipo casuale semplice, associando gli infermieri a una tabella di numeri random e distribuendo i questionari ai numeri dispari. Il consenso informato è stato ottenuto accettando la compilazione del questionario proposto, compilato in modo volontario e anonimo, con il metodo dell’auto-somministrazione. Le risposte ai questionari sono state inserite in un foglio elettronico realizzato con Microsoft Excel e verificate dai responsabili dello studio. I dati sono presentati con la frequenza assoluta e percentuale. Per il confronto tra gruppi, i valori sono stati analizzati con il test esatto di Fisher, usando il software MedCalc (versione 11.5.1.0). Per il test d’ipotesi, il rischio di errore di tipo I è fissato a 0.05 (a = 0.05).

Risultati

Sono stati completati e restituiti 75 dei 90 questionari distribuiti (tasso di risposta 83,3%). La tabella 2 riporta i dettagli anagrafici sulla composizione del campione rispondente, costituito da 37 uomini e 38 donne. La tabella 3 riassume le percentuali di risposte positive ai tre quesiti standardizzati per ciascuno dei sei scenari. Tabella 2. Età degli infermieri rispondenti alla survey Tabella 3. Percentuali di risposte positive ai tre quesiti standardizzati per ciascuno dei sei scenari Nel primo e nel secondo scenario, rispettivamente un omission error e un wrong time error, la maggior parte degli intervistati ritiene di segnalare l’errore ai medici (rispettivamente 72% e 77,3%) e di attivare l’incident report (66,7% e 68%), ma non riconosce l’accaduto come errore di terapia (29,33% e 45,33%). Nel terzo scenario, che riporta un errore di dosaggio rispetto alla prescrizione (wrong form error), la maggior parte degli infermieri rileva l’errore di terapia (73,3%), la necessità di informare i medici (64%) e di segnalare l’evento con l’incident report (60%). Così accade anche per il quarto scenario (mancata somministrazione del farmaco perché il paziente dorme), dove la maggioranza riconosce l’errore di terapia (60%), la necessità di informare i medici (66,7%) e di attivare l’incident report (60%). Nel quinto scenario l’errore di sovradosaggio (extra dose error) è riconosciuto (50,7%) e segnalato ai medici (84%). Tuttavia, la maggioranza (56%) non ritiene necessario attivare l’incident report. Nel sesto scenario, in cui un farmaco non è somministrato in attesa del risultato degli esami di laboratorio, solo il 22,7% degli infermieri riconosce l’evento come errore di terapia, il 46,7% la necessità dell’incident report, anche se l’81,3% ritiene di informare i medici. Ad eccezione di un quesito relativo allo scenario 6, non sono state rilevate differenze statistiche significative nelle risposte degli infermieri appartenenti alle diverse aree, critica, chirurgica e medica. La percentuale di errori segnalati al responsabile infermieristico è del 41,4% in area critica, del 44% in area chirurgica e del 36% in area medica.

Discussione

Gli infermieri hanno un ruolo rilevante nelle procedure di somministrazione dei farmaci e, di conseguenza, la responsabilità di riconoscere e segnalare gli errori di terapia (16). Come osserva Patrician: “La segnalazione degli errori di terapia è cruciale, ma tradizionalmente punitiva; se la segnalazione è inadeguata, è impossibile identificare il problema (17)”. Gli errori di somministrazione dei farmaci sono frequenti. Nel 1995, Bates et al. (18) valutano 4031 pazienti adulti in 11 unità mediche e chirurgiche, in due ospedali di III livello, per un periodo di sei mesi. Vengono identificati 247 eventi avversi da farmaci e 194 potenziali eventi avversi. Tra gli eventi avversi, 1% è fatale (non preventivabile), il 12% mette in pericolo la vita, il 30% è severo, il 57% è significativo. Ventotto sono giudicati preventivabili. Gli errori da eventi avversi preventivabili sono errori di prescrizione (56%), di somministrazione (38%), di trascrizione (6%) e di dispensazione (4%). Leape et al. (19), nel 1995, individuano gli errori di prescrizione nel 39% dei casi, di trascrizione/interpretazione nell’11%, di dispensazione nel 12% e di somministrazione nel 38% dei casi. Nel 2007 Krahenbuhl-Melcher et al. riportano una media del 5,7% di errori di terapia rispetto a tutti gli episodi di somministrazione di farmaci (20). La maggior parte degli errori accadono durante la fase di somministrazione (53%), seguiti da quelli di prescrizione (17%), preparazione (14%) e trascrizione (11%). Nella review di Keers et al (21) del 2013, i più comuni errori di somministrazione sono l’errore per tempo sbagliato, l’omissione e il dosaggio errato. Il tasso medio di errore è il 19,6% (8,6-28,3%) di tutte le opportunità di errore, includendo l’errore per tempo sbagliato, considerando la dose somministrata corretta o non corretta, e l’8% (5,1-10,9%) escludendo l’errore per tempo sbagliato. Gli scenari sulla valutazione degli errori di terapia proposti in questo studio evidenziano risultati controversi. Nel primo e nel sesto scenario (omission error), così come nel secondo (wrong time error) la maggior parte dei partecipanti non riconosce l’errore di terapia. Secondo Wakefield et al. (22) sono quattro i fattori che determinano la mancata segnalazione degli errori di terapia da parte degli infermieri: paura, disaccordo se un errore si sia verificato, risposte amministrative a errori di terapia, sforzi richiesti per segnalare gli errori di somministrazione di farmaci. Vincent et al. (23), nel 1999, rilevano le ragioni di una bassa incidena dell’incident report: la paura dello staff più giovane di essere responsabile di una colpa o sbaglio (36%), la non necessità di segnalazione (31%), l’incremento del carico di lavoro (29%), il timore di contenziosi (23%). Nel 2005, Wakefield et al. (24) pubblicano uno studio che valuta perché accadono gli errori di somministrazione, le ragioni per cui gli errori non sono riportati, la percentuale di errori segnalati. Le motivazioni degli errori di somministrazione sono molteplici, riguardano la comunicazione con i medici, la confezione delle medicine, motivi legati alla trascrizione, al processo di dispensazione dalla farmacia, motivi riguardanti lo staff d’infermieri. Nel quinto (extra dose error) e nel sesto scenario (omission error) gli infermieri, nella maggioranza dei casi, non riconoscono la necessità dell’incident reporting, strumento fondamentale del risk management, che si basa sulla segnalazione spontanea e volontaria degli eventi avversi e dei problemi organizzativi. Nello studio di Mayo et al. gli infermieri ritengono che solo il 25% di tutti gli errori di terapia siano segnalati con l’incident report (25). Lin et al. esplorano la prevalenza degli errori di somministrazione e la disponibilità degli infermieri nel segnalarli (14). Il 66,9% degli intervistati ha fatto errori di somministrazione nel corso della propria esperienza lavorativa e l’87,7% dimostra disponibilità a segnalare gli errori, se non ci sono conseguenze. Gli autori concludono che la segnalazione degli errori di somministrazione dovrebbe essere anonima, senza conseguenze negative, per monitorizzare e guidare il miglioramento nel sistema ospedaliero di cure. Fitzgerald et al. (26) presentano i risultati di uno studio condotto in Irlanda, paese dove dal 2004 esiste lo STARSweb, sistema nazionale pubblico d’incident reporting clinico. Il 90% degli infermieri ha segnalato almeno un evento clinico, il 12% ha ricevuto un feedback, il 30% ha ricevuto un training appropriato, in precedenza. Inoltre, si evidenzia la mancanza di una definizione chiara di cosa i partecipanti intendono per clinical incident. Limiti Il campione, pur rappresentativo di diverse aree ospedaliere, è modesto; inoltre, i risultati sono poco generalizzabili in quanto le UU.OO incluse appartengono a un solo ospedale di III livello, affiliato all’Università.

Conclusioni

Lo studio valuta le percezioni degli infermieri in sei frequenti scenari clinici che evidenziano i più frequenti errori di somministrazione dei farmaci. Le percezioni degli infermieri sono controverse e non soddisfano i criteri di sicurezza nella gestione del rischio clinico. In tre scenari, la maggior parte dei professionisti non riconosce un errore di terapia farmacologica, e in due circostanze gli infermieri non ritengono necessario attivare l’incident report. La percentuale di errori di terapia segnalati al responsabile infermieristico è in linea con quanto documentato in letteratura (25). Al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti è indispensabile avviare programmi educazionali per promuovere adeguate conoscenze relative agli errori di terapia e agli strumenti di prevenzione.


 
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Del: 10/10/2013 - Di: John Birkmeyer dalla rivista Lancet - Titolo: Operare o meno: decide il chirurgo....a proposito di appropriatezza (Understanding of regional variation in the use of surgery)

Operare o meno: decide il chirurgo....a proposito di appropriatezza
(Understanding of regional variation in the use of surgery)

Operare o meno: decide il chirurgo

Le probabilità di subire un intervento dipendono più spesso dall'area geografica in cui vive il paziente che non dalle sue condizioni di salute, almeno secondo i dati di una miniserie pubblicata su The Lancet. Nel primo dei due articoli John Birkmeyer, chirurgo all'university of Michigan health system, riassume le cause delle variazioni regionali nell'erogazione di prestazioni chirurgiche. «Tali differenze esistono in molti Paesi ma, sorprendentemente, non sono quasi mai giustificate da dif ferenze nei risultati degli accertamenti diagnostici» avverte Birkmeyer, sostenendo che il vero responsabile è, ancora una volta, il fattore umano. «Le ragioni principali di un'assistenza chirurgica a macchia di leopardo sono le motivazioni e le convinzioni dei medici circa il valore di un intervento in circostanze specifiche, e nella misura in cui essi incorporano le preferenze del paziente nelle decisioni» sottolinea il ricercatore, ricordando come 75 anni fa il chirurgo britannico Alison Glover rilevò che i tassi di tonsillectomia nel Regno Unito variavano a seconda del distretto scolastico in cui venivano rilevati. «Per fare un esempio, nel 1936 un bambino di Enfield aveva una probabilità 20 volte maggiore di subire una tonsillectomia rispetto a un coetaneo di Hornsey, distante solo 7 chilometri» spiega il chirurgo. Analoghe osservazioni vennero 35 anni dopo dal medico statunitense John Wennberg, un pioniere nello studio delle variazioni regionali dell'assistenza sanitari a. Wennberg segnalò che i tassi di tonsillectomia e di altre procedure chirurgiche comuni differivano di quasi 12 volte da una all'altra delle contee rurali del Vermont. E tra il 2008 e il 2010, secondo i dati Medicare, la frequenza di procedure chirurgiche come la sostituzione dell'anca, il bypass coronarico o la prostatectomia variava almeno quattro o cinque volte nei 306 ospedali di riferimento regionali statunitensi. «La persistenza di disparità geografiche nonostante gli oltre sette decenni di crescente consapevolezza suggerisce la necessità di sforzi attivi per ridurre tali variazioni e per garantire che la decisione di operare venga guidati anche dalla scelta ben informata del singolo paziente» conclude Birkmeyer.

Lancet. 2013 Sep 28; 382(9898):1121-9.

FONTE WEB: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24075052

 

2013 Sep 28;382(9898):1121-9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61215-5.

Understanding of regional variation in the use of surgery.

Birkmeyer JD1, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB, Wennberg JE.

1Center for Healthcare Outcomes and Policy, University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109, USA. jbirkmey@umich.edu

Abstract

The use of common surgical procedures varies widely across regions. Differences in illness burden, diagnostic practices, and patient attitudes about medical intervention explain only a small degree of regional variation in surgery rates. Evidence suggests that surgical variation results mainly from differences in physician beliefs about the indications for surgery, and the extent to which patient preferences are incorporated into treatment decisions. These two components of clinical decision making help to explain the so-called surgical signatures of specific procedures, and why some consistently vary more than others. Variation in clinical decision making is, in turn, affected by broad environmental factors, including technology diffusion, supply of specialists, local training frameworks, financial incentives, and regulatory factors, which vary across countries. Better scientific evidence about the comparative effectiveness of surgical and non-surgical interventions could help to mitigate regional variation, but broader dissemination of shared decision aids will be essential to reduce variation in preference-sensitive disorders.

Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.

PMID: 24075052 [PubMed - indexed for MEDLINE]

WEB: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24075052


 
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Del: 16/09/2013 - Di: Benedetta Allegranzi, Angèle Gayet-Ageron, Nizam Damani, Loséni Bengali,Mary-Louise Mc-Laws, Maria Luisa Moro, Ziad Memish, Orlando Urroz, Hervé Richet, Julie Storr, Liam Donaldson, Didier Pittet - Titolo: Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study (Gli infermieri mettono in pratica le norme igieniche meglio dei medici)

Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study
(Gli infermieri mettono in pratica le norme igieniche meglio dei medici)

“Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study”

"Gli infermieri mettono in pratica le norme igieniche meglio dei medici"

 

Authors/Autori:

Benedetta Allegranzi, Angèle Gayet-Ageron, Nizam Damani, Loséni Bengali,Mary-Louise Mc-Laws, Maria Luisa Moro, Ziad Memish, Orlando Urroz, Hervé Richet, Julie Storr, Liam Donaldson, Didier Pittet

 

28/08/2013 - Studio promosso dall'Organizzazione mondiale della sanità e pubblicato dalla rivistaLancet.

Uno studio promosso dall'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) e pubblicato dalla rivista Lancet infectous diseases, che ha testato le nuove linee-guida sul tema in 43 strutture in cinque Paesi (Mali, Italia, Pakistan, Arabia Saudita e Costa Rica), ha constatato che, in ospedale, sono gli infermieri a mettere in pratica davvero le norme a salvaguardia dell'igiene. Questo, superando di molto i medici nella pratica del lavaggio delle mani. La ricerca è durata due anni, durante i quali sono state promosse negli ospedali scelti le linee-guida in questione, l'aderenza ai dettami sul lavaggio delle mani è salita dal 51 al 67%, con miglioramenti riguardanti tutti i centri analizzati.
Gli infermieri si sono dimostrati i più "convinti" sostenitori delle linee-guida, con un tasso di adesione del 71%, mentre i medici sono rimasti fermi al 60%. Il Rapporto predice inoltre che, su 100 pazienti ricoverati, 7 nei Paesi sviluppati e 10 in quelli in via di sviluppo avranno un'infezione ospedaliera.

 

Background

Health-care-associated infections are a major threat to patient safety worldwide. Transmission is mainly via the hands of health-care workers, but compliance with recommendations is usually low and effective improvement strategies are needed. We assessed the effect of WHO's strategy for improvement of hand hygiene in five countries.

Methods

We did a quasi-experimental study between December, 2006, and December, 2008, at six pilot sites (55 departments in 43 hospitals) in Costa Rica, Italy, Mali, Pakistan, and Saudi Arabia. A step-wise approach in four 3—6 month phases was used to implement WHO's strategy and we assessed the hand-hygiene compliance of health-care workers and their knowledge, by questionnaire, of microbial transmission and hand-hygiene principles. We expressed compliance as the proportion of predefined opportunities met by hand-hygiene actions (ie, handwashing or hand rubbing). We assessed long-term sustainability of core strategy activities in April, 2010.

Findings

We noted 21884 hand-hygiene opportunities during 1423 sessions before the intervention and 23746 opportunities during 1784 sessions after. Overall compliance increased from 51·0% before the intervention (95% CI 45·1—56·9) to 67·2% after (61·8—72·2). Compliance was independently associated with gross national income per head, with a greater effect of the intervention in low-income and middle-income countries (odds ratio [OR] 4·67, 95% CI 3·16—6·89; p<0·0001) than in high-income countries (2·19, 2·03—2·37; p<0·0001). Implementation had a major effect on compliance of health-care workers across all sites after adjustment for main confounders (OR 2·15, 1·99—2·32). Health-care-workers' knowledge improved at all sites with an increase in the average score from 18·7 (95% CI 17·8—19·7) to 24·7 (23·7—25·6) after educational sessions. 2 years after the intervention, all sites reported ongoing hand-hygiene activities with sustained or further improvement, including national scale-up.

Interpretation

Implementation of WHO's hand-hygiene strategy is feasible and sustainable across a range of settings in different countries and leads to significant compliance and knowledge improvement in health-care workers, supporting recommendation for use worldwide.

Funding

WHO, University of Geneva Hospitals, the Swiss National Science Foundation, Swiss Society of Public Health Administration and Hospital Pharmacists.

 

FONTE WEB:

http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(13)70163-4/fulltext#article_upsell

 

 

 


 
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Del: 29/08/2013 - Di: Erika Milanesio - Titolo: New visiting strategies in departements: open intensive care units (“Clinical Nursing questions” IJN 6/2013)

New visiting strategies in departements: open intensive care units
(“Clinical Nursing questions” IJN 6/2013)

New visiting strategies in departements: open intensive care units

Erika Milanesio

Open intensive care units are emergency departements that intend to reduce or remove all unnecessary restrictions imposed on patient family members. This wards have a timetable flexible, Its abolish physical restrictions such as prohibition to touch the patient or the wearing of protective clothing. For the department top shape and for the safety of patients is essential that relative members comply with the rules of hygiene and safety department.Open intensive care units are still limited. In Italy there is a little attention to the family and visit restrictive policies are changed only for dying patients or pediatric. The low prevalence of open emergency departements depend of the idea that making it more flexible visiting hours increases the risk of infections and complications for the patient. Those worries aren’t supported by Scientific Evidence The open emergency departements reduce cardiovascular alterations and intracranial pressure, without increasing the incidence of infection or transmission pathogens from visitors to patients. The policy of open visiting meet the patients; in most cases the families make them feel safe, they help create a comfortable environment. The patient should decide timing of visits and number of visitors The Open intensive care units respond better to the main relative needs of family (information needs, closeness, hope and reassurance) and contributed to reduce anxiety and depression. Doctors and nurses worries on the open emergency departments are to increase the workload and interference with assistance. Studies don’t prove these fears. Emergency nurses think that a frequently contact with relatives need a greater expenditure of energy. In the same way they think that patient and relative information help to personalize the service.

 

From NURSINGFAD  Ipasvi Mi-Lo-Mb “Clinical Nursing questions”

in IJN Italinan journal of Nursing  N.6/2013

Full text http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF63_749.pdf

italian version

Le rianimazioni aperte sono Unità di cure intensive che hanno l’obiettivo di ridurre o eliminare tutte le limitazioni non necessarie imposte ai familiari dei ricoverati, adottando orari di vista allungati e flessibili, abolendo restrizioni fisiche come il divieto di toccare i pazienti o l’obbligo di indossare indumenti protettivi. Per il buon funzionamento del reparto e per la sicurezza dei degenti è fondamentale che i familiari dei pazienti rispettino le regole di igiene e di sicurezza del reparto. La diffusione delle rianimazioni aperte è a tutt’oggi limitata. In Italia c’è ancora una scarsa attenzione al familiare e le politiche di visita restrittive sono in parte modificate solo per pazienti morenti o in età pediatrica. La scarsa diffusione delle rianimazioni aperte dipende dalla paura che rendendo l’orario di visita più flessibile aumenti il rischio di infezioni e di complicanze per il paziente. Queste preoccupazioni però non sono a oggi sostenute da prove scientifiche. L’apertura delle terapie intensive sembra ridurre le alterazioni cardiocircolatorie e la pressione endocranica, senza aumentare l’incidenza di infezioni o la trasmissione di patogeni da visitatori a pazienti. Le politiche di visita aperte soddisfano i pazienti; nella maggior parte dei casi i familiari li fanno sentire sicuri, non abbandonati e aiutano a creare un ambiente confortevole, ma è il paziente che deve decidere i tempi delle visite e il tipo e il numero dei visitatori. Le rianimazioni aperte rispondono meglio ai principali bisogni dei familiari dei pazienti ricoverati (bisogno di informazione, di vicinanza, di speranza e rassicurazione) concorrendo a ridurre, rispetto alle visite a orari limitati, ansia e depressioneI principali timori espressi da medici e infermieri sull’apertura delle rianimazioni sono l’aumento del carico di lavoro e l’interferenza con l’assistenza. Non esistono studi che provino questi timori. Gli infermieri che lavorano in rianimazioni aperte hanno dichiarato che se da un lato il contatto frequente con i familiaridel paziente richiede un maggiore dispendio di energie dall’altro consente di avere maggiori informazioni sul malato contribuendola personalizzare l’assistenza

FONTE: Tratto da NURSINGFAD  IPASVI MI-LO-MB “Quesiti clinico assistenziali” dal titolo: Le politiche di visita nelle Unità di cura intensiva: le rianimazioni aperte pubblicato dell’Italian journal fo Nursing( IJN ) n.6/2013

Full text scaricabile dal seguente link del Collegio Ipasvi di Milano: http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF63_749.pdf

 


 
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Del: 24/08/2013 - Di: Anna Sponton, Laura Zoppini, Antonio Iadeluca, Cinzia Angeli, Tiziana Caldarulo - Titolo: “Mappare le competenze infermieristiche per lo sviluppo organizzativo: utilizzo della Nursing Competence Scale” (a proposito di mappatura delle competenze)

“Mappare le competenze infermieristiche per lo sviluppo organizzativo: utilizzo della Nursing Competence Scale”
(a proposito di mappatura delle competenze)

Mappare le competenze infermieristiche per lo sviluppo organizzativo: utilizzo della Nursing Competence Scale”

di Anna Sponton (1), Laura Zoppini(2), Antonio Iadeluca(3), Cinzia Angeli(4), Tiziana Caldarulo(5)

Evidence 2013;5(4): e1000041 - Open access journal published by the Gimbe Foundation

pubblicato il 29 aprile 2013

Background. La performance clinica dell’infermiere è da tempo oggetto di discussione: attraverso le politiche di formazione oggi le organizzazioni sanitarie governano lo sviluppo delle competenze verso cambiamenti organizzativi richiesti dalla complessità assistenziale. Tra il 1997 e il 2003 in Finlandia è stato elaborato lo strumento Nurse Competence Scale (NSC) finalizzato all’autovalutazione delle competenze infermieristiche e a far emergere bisogni formativi altrimenti non espressi. La NSC è stata validata in Italia nel 2003.

Obiettivi. Effettuare una mappatura delle competenze degli infermieri dell’Azienda Ospedaliera di Garbagnate Milanese, in relazione all’area di appartenenza, utilizzando la NCS; guidare lo sviluppo delle abilità e delle conoscenze e capacità, considerando che nel nuovo ospedale di Garbagnate saranno previsti nuovi modelli organizzativi; identificare le aree in cui sviluppare azioni formative.
 

Metodi. Nel febbraio 2012 sono stati coinvolti tutti gli infermieri in servizio presso i quattro presidi ospedalieri aziendali. Le loro competenze sono state mappate con la NCS che si articola su 7 domini di competenza, per un totale di 73 item. Il livello di competenza è stato valutato utilizzando una scala VAS da 0 (livello di competenza nullo) a 100 (livello di competenza ottimo). Per valutare il raggiungimento di ogni singola competenza è stata utilizzata una scala Likert a 5 item. L’analisi statistica è stata effettuata attraverso l’analisi della varianza (ANOVA).

Risultati. Tra i 670 (65%) infermieri rispondenti è emerso un buon livello di competenze pur con margini di miglioramento. Nel presidio di Garbagnate gli score hanno mostrato un andamento significativamente più alto rispetto agli altri presidi (p < 0.05), ad eccezione del dominio “Assicurare la qualità” che ha ottenuto score significativamente più bassi (p < 0.05) rispetto agli altri presidi (score medio 0.63, IC 95% 0.60-0.66). Gli infermieri si valutano meno competenti nel proporre problemi da approfondire con la ricerca (score medio 0.58, IC 95% 0.55-0.60). Il dominio dove si rilevano gli score più elevati è “Competenze di gestione della situazione” (p < 0.05). Gli item che richiedono un intervento sono comuni a tutti i presidi ospedalieri con differenze statisticamente significative (p < 0.05). Unica eccezione è rappresentata dal dominio “Competenze diagnostiche”.
Limiti. Affinché la segnalazione degli EA con IR abbia un ruolo chiave nel migliorare la sicurezza dei pazienti, è necessario che essa sia vissuta come un’opportunità di miglioramento delle cure, senza temere una colpevolizzazione dell’errore umano.

Conclusioni. I risultati hanno dimostrato un buon livello di competenza in tutti i presidi ospedalieri ed un bisogno formativo trasversale. I domini a cui gli infermieri hanno attribuito gli score più bassi sono quelli fondamentali per lo sviluppo dei nuovi modelli organizzativi

(1) Infermiere, Coordinatore Didattico Corso di Laurea in Infermieristica dell'Università di Milano, sezione AO G.Salvini di Garbagnate milanese (MI) (2) Infermiere, Dirigente SITRA A.O.G.Salvini di Garbagnate milanese (MI) (3) Infermiere, Tutor Corso di Laurea in Infermieristica dell'Università di Milano – sezione AO G.Salvini di Garbagnate milanese (MI) (4) Infermiere, Coordinatore infermieristico SITRA A.O.G.Salvini di Garbagnate milanese (MI), (5) Medico chirurgo, Direttore sanitario A.O.G.Salvini di Garbagnate milanese (MI)

Full text scaricabile al seguente link:http://www.evidence.it/articoli/pdf/e1000041.pdf

Copyright: © 2013 Zoppini. Questo è un articolo open-access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che ne consente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di riportare sempre autore e citazione originale


 

 


 
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Del: 16/08/2013 - Di: Fabio Conti, Alessandro Sili, Ercole Vellone, Rosaria Alvaro - Titolo: Le motivazioni al posizionamento di un accesso vascolare centrale ad inserzione periferica: l’esperienza di un PICC Team (Scenario n.2 anno 2013)

Le motivazioni al posizionamento di un accesso vascolare centrale ad inserzione periferica: l’esperienza di un PICC Team
(Scenario n.2 anno 2013)

LE MOTIVAZIONI AL POSIZIONAMENTO DI UN ACCESSO VASCOLARE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA

L'ESPERIENZA DI UN PICC TEAM

Introduzione: il posizionamento di un dispositivo vascolare, sia esso centrale o periferico, rappresenta la principale via di somministrazione delle terapie nei pazienti ospedalizzati. La scelta del dispositivo e la sua corretta gestione costituiscono i giusti presupposti per evitare che il paziente sia sottoposto a ripetute venipunture durante il suo ricovero. Obiettivo: lo studio si propone di osservare le caratteristiche dei pazienti ai quali è stato inserito un dispositivo vascolare a inserzione periferica da parte degli infermieri di un PICC Team determinandone il reparto di provenienza e le motivazioni alla sua inserzione. Metodi: sono stati arruolati nello studio 373 pazienti per i quali, nell’arco di sei mesi, è stata inoltrata al PICC Team una richiesta di impianto di un dispositivo quale il PICC o il Midline. Si tratta di uno studio retrospettivo della casistica clinica per il quale è stata condotta un’analisi descrittiva dei dati. Risultati: si evidenzia che il ricorso al posizionamento del PICC è ormai una pratica consolidata in molte aree specialistiche ma questa, nel 42% dei casi, viene considerata come la risposta all’impossibilità di reperire un accesso venoso periferico. Si è potuto costatare inoltre, che la richiesta per l’impianto avviene in questa popolazione di pazienti, mediamente dopo 15 giorni di ricovero ospedaliero. Le motivazioni che determinano l’impossibilità di reperire un accesso venoso periferico sono rappresentate dall’aver rilevato, al momento dell’impianto del PICC, un’alta incidenza di flebiti e infiltrazioni a seguito delle ripetute venipunture. Conclusioni: lo studio evidenzia la necessità, in ambito infermieristico, di una tempestiva valutazione del percorso assistenziale del paziente anche attraverso la scelta del dispositivo vascolare migliore che permetta di preservare il patrimonio venoso dei pazienti.

Full text al seguente link: http://www.aniarti.it/it/system/files/scenario_article/2013-2_4-10.pdf


 
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Del: 05/02/2013 - Di: Zanetti et al - Titolo: L'utilizzo della contenzione fisica negli Ospedali e nelle RSA (indagine multicentrica di prevalenza)

L'utilizzo della contenzione fisica negli Ospedali e nelle RSA
(indagine multicentrica di prevalenza)

L'UTILIZZO DELLA CONTENZIONE FISICA

NEGLI OSPEDALI E NELLE RSA

 Interessante articolo nella sezione Scienze Infermieristiche della Rivista scientifica L'Infermiere 2012;49:2:e29-e38, Organo della Federazione Nazionale Ipasvi, sulla contenzione fisica, tema quanto mai dibattuto tra gli Infermieri. Il contributo dei colleghi Zanetti, Castaldo, Miceli, Magri, Mariani, Gazzola, Gobbi, Garniel, Capodiferro e Muttillo illustra i dati di una indagine condotta nel 2010 in diverse strutture ospedaliere ed RSA del Nord Italia dai quali il ricorso alla contenzione fisica appare un fenomeno assolutamente non trascurabile e meritevole di una discussione più approfondita sia sul piano etico-deontologico che tecnico. E' possibile scaricare da questo link l'intero numero della Rivista in cui è contenuto l'articolo http://www.ipasvi.it/archivio_news/rivistaonline/8/L-Infermiere-2012-n2.pdf

 


 
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Del: 07/12/2012 - Di: M.Greco,S.Di Florio,M.Romani,G.Romigi,L.De Portis - Titolo: I “Diari del paziente” in Terapia Intensiva (The use of Intensive Care Unit Patient's Diary)

I “Diari del paziente” in Terapia Intensiva
(The use of Intensive Care Unit Patient's Diary)

I DIARI DEL PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA

AUTORI

Massimo Michele Greco *, Silvana Di Florio **, Marco Romani ***, Gaetano Romigi**** Lucia Portis *****

* Coordinatore Gestionale - Policlinico Tor Vergata – Roma, Docente di Pedagogia Generale e Sociale, Laurea Magistrale in Infermieristica, Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università La Sapienza Roma

** Coordinatrice Gestionale della Terapia Intensiva – Policlinico Tor Vergata - Roma

**** Coordinatore Clinico dell’Area Emergenza del Policlinico di Tor Vergata - Roma.

**** Coordinatore, Docente e Tutor Corso di laurea in Infermieristica e Master 1° livello - Università di Tor Vergata (sede ASL Rm C)

***** Antropologa, Docente di Antropologia Culturale, Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Torino


Scopo dell’articolo

E’ generalmente acquisito che il campo d’interesse dell’Area Critica non può limitarsi al momento acuto e alla permanenza nei reparti di Rianimazione e di Terapia Intensiva, ma che esso deve considerare anche gli elementi che favoriscono od ostacolano il percorso di riabilitazione seguente la dimissione. Tra gli strumenti che possono concorrere a rispondere ai bisogni del paziente nel suo percorso di riabilitazione, in alcune strutture sanitarie soprattutto estere, è utilizzato il “Diario del paziente” di Terapia Intensiva (in inglese ICU Diary). L’articolo, redatto con l’intento di dare una descrizione di questa prassi, si basa su una selezione effettuata sul database PUBMED e sul Web, senza porre limiti di tempo ed inserendo alcune parole chiave quali ICU diary, narrative, narrative based medicine, narrative based nursing. La quasi totalità dei testi esaminati si riferisce a campioni piuttosto piccoli, studiati per lo più con metodi qualitativi: la generalizzabilità dei risultati e delle considerazioni è quindi limitata, a vantaggio di una maggiore intensità descrittiva delle modalità applicative e dei vissuti dei soggetti coinvolti. In questo scritto ci si concentrerà esclusivamente sulla descrizione di questa prassi. Nelle considerazioni finali di questo scritto, condivideremo alcune riflessioni e spunti d’approfondimento ulteriore.

Il contesto: l’estensione del concetto di qualità delle cure intensive

Tra gli esiti auspicabili di un ricovero in Terapia Intensiva si considerano già da un po’ di tempo non solo la sopravvivenza del ricoverato rispetto alle condizioni acute e la prevenzione di sequele patologiche secondo un’ottica bio-medica, ma anche la qualità della sua vita successiva secondo un modello biopsicosocialei,ii.All’ampliamento temporale del campo d’interesse (ad es. pianificazione del follow-up e dei percorsi di riabilitazioneiii), si è aggiunta quindi l’estensione di esso ad istanze psico-sociali, che sono state riconosciute importanti per il recupero a lungo termine e per il benessere anche del contesto sociale e familiare d’appartenenzaiv. All’attenzione alla dimensione disease (la malattia nel senso strettamente fisio-patologico) si è affiancata quindi, come per altre branche della clinica e dell’assistenza, l’attenzione alla dimensione illness (la malattia come è vissuta dal paziente e dalla sua rete di relazioni sociali).

Tra gli elementi che concorrono a determinare la qualità della vita successiva alla dimissione, nonché la velocità e l’efficacia del percorso di riabilitazione, vi è la possibilità di ricordare ed elaborare il vissuto del periodo trascorso nei reparti critici. Come alcune ricerche hanno chiaritov, vi, le persone ricoverate in Terapia Intensiva e che vi trascorrono un lungo periodo in stato di incoscienza, hanno dei ricordi frammentati e confusi dell’esperienza. Questa indeterminatezza del ricordo influenza anche la consapevolezza circa la gravità delle condizioni di salute, circa la complessità delle cure e il tempo necessario per completare la convalescenza con successovii. In molti casi, i pazienti ricordano con maggior chiarezza le proprie allucinazioni riguardo al ricovero, anche in termini visivi, piuttosto che i fatti concreti che hanno vissutoviii. Sono ricordate anche sensazioni auditive, gustative, cinestesiche e propriocettive senza che queste siano attribuibili ad eventi o a fenomeni chiari nella coscienza del paziente (gli odori pungenti, i rumori delle apparecchiature, i cambi posturali vissuti in passività, etc.). La temporalità, ossia il tempo come è vissuto e percepito soggettivamente, risulta anch’esso leso dall’esperienza del ricovero in Terapia Intensiva, per la difficoltà di reintegrare la percezione frammentata e obnubilata del tempo vissuto in ospedale e di correlare i ricordi frammentati e spesso onirici in una linea temporale coerenteix. Nei racconti dei pazienti dimessi dalla Terapia Intensiva, il registro metaforico e immaginifico può essere letto come un tentativo di dare un senso e una rappresentabilità di un’esperienza vissuta non solo nel terrore e nella sofferenza, ma soprattutto nel disorientamento e nella passività.x

La difficoltà nel ricostruire il vissuto del ricovero è messa in relazione spesso, dopo la dimissione e durante la convalescenza, a problemi psicologicixi, xii che possono costituire a lungo termine un ulteriore problema di salutexiii fino ad arrivare ad una possibile diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico (PTSD)4. In alcuni studi sono stati inoltre evidenziati il “bisogno di sapere” xiv dei pazienti e il beneficio che possono trarre dal poter accedere ad informazioni riguardanti il loro soggiorno in Area Critica: la possibilità di ricostruire gli eventi che si sono vissuti nell’inconsapevolezza e nell’incoscienza è in grado, secondo alcuni studi, di compensare e in molti casi risolvere le sequele allucinatorie, gli attacchi di panico frequenti nel lungo termine e la sindrome PSTD8.

Oltre all’aspetto individuale, tutto il sistema sociale attorno al paziente è messo sotto pressione dal “bisogno di sapere”, come fa notare Griffiths: spesso i familiari sono interrogati dal paziente dimesso circa gli eventi del ricovero e sono costretti a ritornare più volte a raccontare ricordi dolorosi. La possibilità di ancorare le percezioni confuse con ricordi concreti e fattuali può quindi rivestire un profondo significato sia per il paziente che per i suoi carixv, che vivono, durante il ricovero ma anche a posteriori ripensando all’esperienza, il bisogno di essere rassicurati sul fatto che il paziente sia stato il più possibile curato e confortatoxvi, xvii.

Alcune ricerche hanno così formulato l’ipotesi che dando al paziente dimesso informazioni personalizzate circa il passato ricovero si riesca a restituire il senso di controllo sulla propria vita, reintegrando la percezione del tempo vissuto con dettagli che possono agganciarsi ai ricordi frammentati creando un racconto coerentexviii. Come si avrà modo di elaborare nelle considerazioni conclusive, si può parlare non solo di “bisogno di sapere”, ma anche di “bisogno di raccontarsi”, di restaurare quello spazio di rappresentazione narrativa di se stessi che, secondo alcuni autori, indirizza e costituisce il nostro senso d’identità e d’integrità del séxix. Si tratta quindi di ripristinare e garantire il “diritto alla propria autobiografia” laddove questo sia stato espropriato da un’esperienza di passività, frammentazione del sé e spaesamentoxx, come può essere considerata la condizione di paziente di Area Critica.

Il diario: formati, stili e contenuti

Il “Diario del paziente” in Terapia Intensiva è un documento contenente informazioni di livello semplice su ciò che accade al paziente durante il ricovero in Area Critica. La struttura e i modelli di diario variano secondo la struttura sanitaria dove sono sviluppati: in termini generali, nel diario non sono presenti informazioni cliniche ma osservazioni e descrizioni d’eventi, anche minimi, che riguardano il paziente. Alcuni centri hanno portato avanti progetti di diario retrospettivo, compilato a posteriori sulla scorta della documentazione clinica dal personale di reparto: in questo caso, le perplessità hanno riguardato il consumo di tempo per compilare questo tipo di documento18. La maggior parte dei diari citati negli articoli scientifici riguarda invece una tipologia prospettica, secondo la quale il diario è redatto durante il ricovero. Questo articolo tratta del tipo di diari prospettico.

Di seguito un esempio di scrittura del “Diario del paziente” di Terapia Intensiva:

Lunedì 18 giugno

Sei stato sdraiato sul tuo stomaco per diverse ore oggi. Ciò significa che invece di giacere sul tuo dorso o sul fianco, ti abbiamo girato, supportando il tuo lato destro con dei cuscini. Facciamo questo perché fa bene ai tuoi polmoni e ti aiuta ad assumere l’ossigeno. Mi domando se di solito dormi a pancia in giù. Sembri così rilassato in questa posizione. Mi chiedo se ricorderai che sei stato sdraiato in questa posizione, quando ti sarà permesso di svegliarti.’ Christine Lind, intensive care nursexxi

In alcune strutture sanitarie, l’intero diario è lasciato al letto del paziente; in altre si appronta un raccoglitore a fogli singoli rimovibili, cambiati di giorno in giorno e poi conservati in un luogo sicuro del reparto. Il testo è redatto principalmente dal personale sanitario, infermieristico e medico, in modo volontario. In alcuni centri, i parenti/visitatori, insomma tutti quelli che sono coinvolti nella cura, sono incoraggiati a leggere il diario e a contribuire con riflessioni, pensieri, commenti e notizie, ad esempio su quello che succede a casa, sulle persone che hanno chiesto del paziente, su altre notizie considerate importanti per il paziente (anche i risultati sportivi); se ci sono bambini, si includono nel diario disegni e letterine scritte da loro. In alcune strutture, una commissione interna al reparto rivede e approva il contenuto del diario in fase finale, in alcuni casi fornendo anche una consulenza medico-legale circa l’opportunità della consegna.

Nel modello sperimentato da Combe15 il diario inizia con un breve sunto degli eventi che hanno portato al ricovero in Area Critica. Nel modello descritto da Bäckman19 a queste informazioni si aggiungono gli eventi iniziali e lo stato della malattia all’atto del ricovero. Il personale sanitario poi, giornalmente, vi scrive informazioni fattuali circa le condizioni del paziente, gli eventi della giornata e ogni modifica dei trattamenti. Bäckman specifica, che lo scrivere è un atto volontario, che in ogni caso va sottoscritto con la firma.

Si cerca di utilizzare un linguaggio semplice e diretto. Nella ricerca sull’utilizzo dei diari in Danimarcaxxii, si riporta che lo stile di scrittura deve essere per lo più distaccato e che si deve evitare un tono confidenziale (ad es. alcune strutture non incoraggiano l’utilizzo di termini quali “Dear”, per evitare il paternalismo). Solitamente, sono i familiari ad utilizzare un linguaggio più emotivo e colorato affettivamente.

Roulinxxiii, analizzando i contenuti di alcuni diari, ha messo in luce la dimensione chiave della condivisione (sharing): della storia di ricovero; della presenza costante, sia di chi scrive che del paziente; delle emozioni e dei sentimenti dei familiari e del personale di cura; della voglia di essere di supporto alla guarigione del paziente, tramite incoraggiamenti, messaggi di buon augurio, supporto reciproco tra chi scrive. Così commenta Roulin: “Nei diari c’è qualcosa di più di una semplice narrazione di eventi: essi sono un’attività del prendersi cura” xxiv(They are a caring activity). Il concetto di condivisione evoca quindi la dimensione comune e condivisa del prendersi cura, tramite una narrazione partecipata e collettiva. Storli21, in un suo studio fenomenologico, mette in luce come l’utilizzo di un linguaggio chiaro e comprensibile può essere visto come un atto di cura, come qualcosa fatto espressamente per il paziente. Il diario può considerarsi come la parte scritta di una “caring conversation”, che continuerà verbalmente dopo le dimissioni, dove la persona sofferente trova uno spazio dove riottenere la propria autostima. Il diario costituisce anche una verifica/conferma della presenza dei propri cari accanto a sé e una conferma del proprio valore in forza della testimonianza circa la sollecitudine del personale di curaxxv.

Utilizzo di fotografie nel diario

Come già specificato prima, una delle fonti di spaesamento per il paziente dimesso dalla Terapia Intensiva riguarda il non riuscire a rendersi conto della gravità delle condizioni né dell’estensione e dell’intensità delle cure subite. Avere la possibilità di confrontarsi con una fotografia è stato descritto da alcuni pazienti come un mezzo utile per questa presa di coscienza18. Le fotografie sono utilizzate a volte come ausilio, insieme all’esame dei contenuti del diario, durante il counseling di follow-up con il paziente. Non sono riportati particolari effetti negativi, ma anzi si pone l’accento sulla possibilità di utilizzare le fotografie come strumento d’elaborazione della realtà del vissuto di ricovero e di definizione degli obiettivi di riabilitazione. Una ricerca qualitativa sulla percezione da parte dei pazienti di questi diari con le fotografie ha dato risultati positivi: i commenti dei pazienti hanno messo in luce la possibilità di utilizzare le fotografie per raccontare e condividere con i loro cari la condizione vissuta, altrimenti difficile da spiegare18. La ricerca di Bergbom sull’apprezzamento da parte dei pazienti del diario, pur riguardando un piccolo campione, ha messo in luce come fosse sentita la mancanza delle fotografie17.

L’esecuzione di fotografie è concordata con i parenti, dai quali si cerca il consenso informato (verbale o scritto secondo i centri) dopo aver loro spiegato i benefici di tale pratica e l’assoluta tutela nei termini della privacy. Alcune sperimentazioni hanno ritenuto importante per i pazienti l’inclusione nelle fotografie del personale di cura e dei visitatori, per rendere evidente il fatto che non erano stati lasciati da soli15. Si è abbastanza concordi nell’utilizzare con accortezza e prudenza tale strumento, ma, in alcuni casi, si è scelto di ovviare al problema della riservatezza includendo fotografie generiche dell’unità di degenza.

L’informazione e la formazione del personale di Terapia Intensiva

Le modalità di redazione sono nella maggior parte dei casi definite a priori con fogli informativi o con Linee guida per il personale curante, con indicazioni circa il tipo di notizie e informazioni che vanno inserite. Le Linee guida, se presenti, possono definire anche: il tipo di paziente per il quale attivare questo strumento, solitamente in base alla prognosi; la modalità di restituzione al paziente; di conservazione; di eventuale trasmissione; di distruzione. Nelle esperienze descritte nella letteratura esaminata non si parla esplicitamente di una formazione sulla competenza alla scrittura, cosa che va rilevata in considerazione delle diverse resistenze che l’atto di scrivere può comportare, soprattutto quando questo abbia dei significati non direttamente professionali (registrazione degli atti e dei dati clinici ed assistenziali, etc.) ma più propriamente narrativi e discorsivi.

La consegna del diario al paziente

Il diario è consegnato al paziente con modalità che variano in base al tipo d’organizzazione dei percorsi assistenziali, al momento o della dimissione dalla Terapia Intensiva e del trasferimento in reparto di degenza ordinaria, o durante il follow-up. In alcune esperienze, la consegna si compie durante un incontro con il paziente e l’operatore principale (Primary team nursing, Clinical ICU Nurse); in altri casi la consegna del diario e l’incontro con il personale avvengono in due momenti distinti. I pazienti esprimono spesso una profonda gratitudine nel ricevere il diario, che è visto come un dono gratuito e di grande significatoxxvi; anche per i familiari dei pazienti deceduti, questo strumento può aiutare l’elaborazione del lutto e costituire un mezzo di conforto17. Per molti pazienti, la lettura del diario è un’azione che richiede tempo: per alcuni di loro, la possibilità di ripensare e affrontare la narrazione scritta dell’esperienza può richiedere anche qualche mese. La lettura dei fatti concreti accaduti durante il ricovero è riferita dai pazienti come un ausilio per elaborare l’esperienza, andare avanti e, in un certo senso, mettere da parte per quanto possibile l’esperienza15.

L’utilizzo dei “Diari del paziente”

Diffusosi prima in area scandinava e poi in Nord Europaxxvii, l’utilizzo di “Diari del paziente” in Terapia Intensiva è entrato a far parte, con il tempo, di un’ampia ed estensiva pianificazione delle cure intensive, che utilizza tale strumento nel follow-up e nella riabilitazione psico-sociale del paziente dimesso. Viene riferito che le prime esperienze di “Diario del paziente” sono state realizzate nel 1984 in Danimarca e che attualmente il 40% delle terapie intensive danesi utilizzano i diari17, 22. Essi sono stati introdotti non tanto come un trattamento formalmente riconosciuto, ma, ci sembra di poter dire, come un’iniziativa pragmatica, frutto di un sapere empirico e di un’intuizione empatica da parte del personale infermieristico. Le promotrici di tale prassi sembrano, infatti, essere principalmente le infermierexxviii, come descritto non solo dallo studio danese ma anche altrovexxix.

Le ricerche su quanto questo strumento influisca sul percorso di riabilitazione sono state finora effettuate su campioni abbastanza piccoli e non si è giunti a delle conclusioni certe, anche se i risultati sono molto incoraggianti15, 17, 25, 29. La ricerca di Bergbom su un piccolo campione di pazienti ha confermato la capacità del diario di aiutare il paziente a ricostruire temporalmente gli eventi17. E’ necessaria in ogni modo una verifica su campioni quantitativamente e qualitativamente più importanti, soprattutto sugli effetti misurabili di tale praticaxxx. Un tale tipo di strumento sarebbe in linea, senza nulla togliere alla necessità d’interventi specialistici di tipo psichiatrico, con modelli di interpretazione del PSTD che sottolineano una relazione tra risoluzione della sindrome e capacità di costruire una rappresentazione autobiografica coerente del proprio vissutoxxxi. A breve dovrebbero essere a disposizione i dati provenienti da uno studio multicentrico che coinvolge dieci Terapie Intensive europee per un totale di 350 pazienti, circa la capacità del “Diario del paziente” di ridurre l’incidenza di PSTD cronica30.

Alcune considerazioni

Come iniziativa spontanea, simile a tante iniziative che sono prese dal personale infermieristico, la redazione dei diari è stata realizzata per molto tempo come un gesto gratuito di cura e d’attenzione e non tanto come una prestazione assistenziale “ufficiale”. Probabilmente, la necessità di preservare l’aspetto di dono di questi atti (come di tanti altri comportamenti, ad esempio il toccare affettivamente il paziente, la scrittura spontanea da e verso i pazienti, etc.) ha permesso a queste iniziative di diventare prassi anche consolidate. C’è voluto invece un po’ di tempo perché esse siano diventate destinatarie di ricerche finalizzate a migliorarne le modalità di realizzazione e a verificarne gli eventuali effetti in termini di salute. Questi interventi sono stati spesso effettuati in base alla percezione soggettiva, da parte del personale di cura, di un bisogno a cui rispondere, non tanto, almeno finora, in base ad aspettative certe, determinate da evidenze scientifiche. L’evidenza e il senso di necessità sono invece i risultati di una sensibilità empatica e di una intelligenza emotiva del personale infermieristico. E’ da indagare quanto e perché questo tipo d’iniziative, che hanno pur larga parte nell’arricchire di senso esistenziale l’assistenza, sia per chi la riceve che per chi la realizza, fatichino spesso ad acquisire valore ufficiale e autorevolezza.

Un’altra dimensione è quella dell’adozione di una prospettiva narrativa nell’assistenza. Ci si riferisce all’approccio denominato Medicina Narrativa, ossia la medicina e l’assistenza praticate con competenza narrativa, che consiste nella capacità di assorbire, interpretare e rispondere alle storie di malattiaxxxii. In questa prospettiva, praticare la cura e prendersi cura vogliono dire anche porre attenzione alla dimensione del raccontarsi, del paziente e dell’operatore: diventano quindi materia viva, e non accessoria, dell’assistenza e della clinica i vissuti e il linguaggio con cui sono condivisi. In estrema sintesi, la Medicina Narrativa, vicina al modello biopsicosociale2, propone un’integrazione tra la dimensione Narrative Based e quella Evidence Based: tra la commensurabilità dell’approccio biomedico e l’incommensurabilità del vissuto della persona assistita e di chi si prende curaxxxiii. La maggior parte degli autori e delle autrici che si interessano di Medicina Narrativa, ma forse anche la maggior parte degli operatori di Area Critica, escludono solitamente dal campo di dominio di tale approccio le condizioni acute (Pronto soccorso, Reparti di Area Critica e Rianimazione), individuando come elettive di questo tipo d’approccio le condizioni croniche e a lungo-termine (diabete, malattie oncologiche, etc.). Le esperienze dei “Diari del paziente” in Terapia Intensiva invece rappresentano una possibilità d’applicazione di competenze narrative anche in contesti acuti e critici, dove la sensibilità narrativa, ossia il rilievo che è dato all’attitudine del tutto umana di raccontarsi e di potersi raccontare, entra in campo come strumento d’integrazione del sé del paziente. Se, come riassume Zannini, “esercitare una medicina narrative-based significa (…) raccogliere in modo adeguato tutte le informazioni utili sul disease, analizzare la illness del paziente attraverso le tecniche di comunicazione più idonee (vale a dire quelle patient-centered) e co-costruire con lui/lei una storia di malattia”xxxiv, ci sembra che l’utilizzo dei “Diari del paziente” rientri in questa definizione. Il concetto di co-costruzione della storia di malattia quindi può essere applicato anche nei contesti di counseling di follow-up, di competenza infermieristica, in cui il diario fa parte di una strategia e di una relazione di aiuto che, tramite il confronto e la discussione con il paziente sui contenuti del diario, sono finalizzati a co-costruire la storia dell’esperienza di ricovero.

Rimangono da verificare, con strumenti specifici e contestualizzati rispetto alla situazioni italiana, alcune criticità (ad esempio dal punto di vista medico-legale). Una criticità che ci sembra interessante si rivela dal punto di vista antropologico: il concetto di malattia, di vulnerabilità, di condivisione con gli altri del proprio stato di salute/malattia e di socializzazione del vissuto di dipendenza, sono categorie fortemente influenzate dalla cultura d’appartenenza. Avendo l’intenzione di avviare tale prassi in Italia, prima di applicare i modelli di “Diari del paziente” sviluppati nel Nord Europa, bisognerebbe interrogarsi su come alcuni elementi possono avere tutto un altro significato nel contesto culturale italiano. E’ necessario quindi procedere ad una verifica delle attitudini e degli atteggiamenti, sia dei pazienti che del personale di cura, rispetto a questo strumento e alle attività di scrittura richieste.

Una delle dimensioni che viene evocata e messa in discussione dalla prassi dei “Diari del paziente” di Terapia Intensiva è il concetto di memoria: nel pensiero comune, in senso ingenuo dunque, la memoria è vista come un magazzino dove sono stoccati i ricordi come fossero oggetti immodificabili. L’utilizzo dei diari, soprattutto come strumento durante il counseling, si riferiscono alla memoria come un processo dinamico, fluido, frutto di una costruzione più che di una scoperta, un esercizio il cui beneficio è nel rendere presente il passato anche a costo di una reinterpretazione degli eventi. Inoltre, questo “avere”, questo “possedere” la memoria di sé si conferma alla base della possibilità di vivere, o meglio, di viversi. Oliver Sacks, così come lo cita Bert in un testo sulla Medicina narrativa, scrive a proposito delle persone con sindrome di Korsakov che “per essere noi stessi dobbiamo avere noi stessi: possedere, se necessario ri-possedere la storia del nostro vissuto. Dobbiamo ‘ripetere noi stessi’ (…) rievocare il dramma interiore, il ricordo di noi stessi. L’uomo ha bisogno di questo racconto interiore continuo, per conservare la sua identità, il suo sé”xxxv.

Per contatti: e-mail massimo.greco@ptvonline.it

Pubblicato su Scenario 2009;26 (4): 22-27 rivista trimestrale organo ufficiale di Aniarti (associazione nazionale infermieri di area critica) indicizzata su CINAHL Plus with full text (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in EBSCO HOST e in  ProQuest Nursing and Allied Health Source

 

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x Sofri A. Quelle vite sospese nel reparto di rianimazione 18.10.2006. La Repubblica.

xi Jones C, Griffiths R, Humphris G, Skirrow P. Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Critical Care Medicine 2001; 29: 573–577

xii Scragg P, Jones A, Fauvel N. Psychological problems following ICU treatment. Anaesthesia 2001; 56: 9–14

xiii Skirrow P. The impact of current media events on hallucinatory content in the ICU patient. British Journal of Clinical Psychology 2000; 5: 34–39

xiv Hupcey JE, Zimmerman HE. The need to know: experiences of critically ill patients. American Journal of Critical Care 2000; 9: 192–198

xv Combe D. The Use of Patient diaries in an intensive care unit. Nursing in Critical Care 2005; 10: 31-34

xvi Verhaeghe S, Defloor T, Van Zuuren F, Duijnstee M, Grypdonck M. The needs and experiences of family members of adult patients in an intensive care unit: a review of the literature. J Clin Nurs 2005;14(4):501-9

xvii Bergbom I, Svensson C, Berggren E, Kamsula M. Patients’and relatives’ opinions and feelings about diaries kept by nurses in an intensive care unit: pilot study. Intensive and Critical Care Nursing 1999; 15: 185–191

xviii Bäckman C, Walther S. Use of a personal diary written in the ICU during critical illness. Intensive Care Medicine 2001; 27: 426–429

xix Demetrio D. Raccontarsi. L'autobiografia come cura di sé. Milano: Editore Raffaello Cortina1996

xx Cfr. ad esempio Portis L. Storie allo specchio. Racconti migranti. Milano: Editore Unicopli 2009

xxi Storli SL, Lind R, Viotti I. Using diaries in intensive care: A method for following up patients, The World of Critical Care Nursing, Vol. 2, N° 4

xxii Egerod I, Schwartz-Nielsen KH, Hansen GM, Laerkner E. The extent and application of patient diaries in Danish ICUs in 2006. Nursing in Critical Care 2007; 12:150-167

xxiii Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. (2007). Diaries written for ICU patients. Qual Health Res. Sep;17(7):893-901

xxiv Traduzione nostra

xxv Engström A, Grip K, Hamrén M.(2009 ).Experiences of intensive care unit diaries: 'touching a tender wound'. Nurs Crit Care. Mar-Apr;14(2):61-7

xxvi Storli SL, Lind R. The meaning of follow-up in intensive care: patients' perspective. Scand J Caring Sci 2009; 23(1):45-56

xxvii Allo stato attuale della mia ricerca, non mi risultano esperienze italiane. Dalla ricerca bibliografica effettuata, le esperienze più interessanti si concentrano in Nord Europa (Paesi scandinavi, Inghilterra, Germania, Svizzera).

xxviii Abbiamo utilizzato il genere femminile di proposito, avendo avuto l’impressione che la maggior parte dei soggetti coinvolti, sia nella realizzazione di questi diari sia nella ricerca su di essi siano donne, per lo meno nell’ambiente infermieristico.

xxix Knowles RE, Tarrier N. Evaluation of the effect of prospective patient diaries on emotional well-being in intensive care unit survivors: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2009;37(1):184-91

xxx Griffiths RD, Jones C. The intensive care unit diary and posttraumatic stress disorder. Crit Care Med. 2009; 37: 2145-2146

xxxi Ehlers A, Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Therap 2000; 38:319–345

xxxii Charon R. Narrative medicine. Honoring the stories of illness, New York: Oxford University press 2006

xxxiii Greco M.M. Prendersi cura delle storie di malattia: la medicina narrativa. Pedagogika.it 2008; Anno XII, n°1 – Gennaio-Febbraio

xxxiv Zannini L. Medical humanities e medicina narrativa, Milano: Editore Raffaello Cortina 2008, p.69

xxxv Bert G. Medicina narrativa – Storie e parole nelle relazioni di cura, Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2007, p.176

 


 
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